意识障碍的定义意识是机体对自身和周围环境的感知和理解的能力，并通过语言、躯体运动和行为等表达出来；或是CNS 对内外环境的刺激所做出的应答反应的能力。包括:①意识内容：即高级皮质活动，包括记忆、思维、定向、情感、言语、行为反应等；②觉醒状态：即意识水平，有赖于脑干上行性网状激动系统的功能。意识障碍是指上述能力的减退或消失。意识障碍的解剖与生理基础 意识障碍的分类 1. 意识内容障碍（大脑皮质损害）意识模糊（意识混浊、朦胧状态）：意识范围缩小，定向力障碍多不严重（时间定向障碍相对严重），淡漠、嗜睡、注意力缺陷。谵妄状态（精神错乱）：注意力、定向力、自知力障碍，出现错觉、幻觉，多激惹、焦虑、恐惧，可间歇性嗜睡。2. 觉醒障碍(上行网状激动系统受损/抑制) 嗜睡昏睡昏迷-------- 轻度-------- 中度-------- 重度脑死亡（过度昏迷，不可逆性昏迷）国内诊断标准（草案）：①深度昏迷，对任何刺激无反应；②自主呼吸停止；③脑干反射全部或大部分消失；④阿托品试验阴性；⑤EEG 呈等电位；⑥其它：TCD 示颅内血流停滞…3. 特殊类型的意识障碍(醒状昏迷、睁眼昏迷) 去皮质状态：①能睁眼或出现无目的眼球游动；②对言语及外界刺激缺乏有意识的反应或有目的肢体活动；③脑干反射及自主神经功能存在，可出现原始反射；④睡眠－觉醒周期混乱；⑤缺乏情感反应；⑥肢体屈曲或下肢伸直。3. 特殊类型的意识障碍(醒状昏迷、睁眼昏迷) 无动性缄默（脑干上部或丘脑的网状激动系统、前额叶－边缘系统损害）：①睁眼凝视，外界刺激下可出现自发性眼球跟随运动；②没有或几乎没有自发的言语或活动能力；③随着指令偶可发出低声单音节，貌似应答；④四肢不动，对疼痛刺激出现少许逃避反应；⑤肢体无痉孪或强直发生；⑥睡眠－觉醒周期保存；⑦EEG 呈广泛慢波。3. 特殊类型的意识障碍(醒状昏迷、睁眼昏迷) 植物状态（大脑严重受损，脑干功能基本保存）：①认知功能丧失，无意识活动，不能执行指令；②保存自主呼吸和血压；③存在睡眠－觉醒周期；④不能理解或表达语言；⑤能自动睁眼或在刺激下睁眼；⑥可有无目的性眼球跟随活动；⑦丘脑下部及脑干功能基本保存。持续性植物状态：≥1m 意识障碍的诊断 （一）临床资料的收集1. 病史询问2. 体格检查（1）一般检查（2）NS 检查3. 实验室检查1. 病史询问①发生形式：急缓、持续时间长短、演变②昏迷前的伴发症：发热、偏瘫、抽搐、精神异常③过去病史：外伤、内脏疾病、中耳/颜面感染、肿瘤、EP 、疫水接触、流行区居住2. 体格检查（1）一般检查①皮肤、粘膜：口唇、指甲发绀------ 缺氧口唇樱桃红------CO 中毒脸色苍白------ 内脏出血、尿毒症、低血糖多处青紫、耳鼻流血/水------ 颅脑外伤皮肤潮红------ 脑出血、酒精中毒、颠茄类中毒出血性斑疹------ 脑膜炎双球菌感染、普通球菌性心内膜炎、斑疹伤寒蔷薇疹------ 伤寒粘液性水肿------ 垂体功能降低汗多------ 低血糖、休克、吗啡类中毒、心梗皮肤过干------ 酮症酸中毒、尿毒症②呼气或呕吐物的气味：烂苹果味------ 糖尿病氨味------ 尿毒症腐臭味------ 肝昏迷苦杏仁味------ 氢氰酸（苦杏仁、木薯、氰化物）中毒③体温发热------ 感染、中暑、抗胆碱药中毒、脑出血、SAH 低温------ 低血糖、休克、酒精或巴比妥类中毒、甲状腺或垂体或肾上腺皮质功能减退④呼吸慢------ 吗啡或巴比妥类中毒、高颅压深快------ 肺炎、肺水肿、代谢性酸中毒、中枢神经源性过度换气* 脑的不同水平损害可引起不同的呼吸紊乱形式: 潮式呼吸------- 双侧大脑半球病变，间脑病变，早期天幕疝中枢神经源性过度换气-------- 间脑→中脑长吸式呼吸（叹气样）------- 桥脑中下部受累群发（丛集）式呼吸------- 桥脑下部受损、延髓上部受损潮式呼吸（变异性）-------- 桥脑被盖部病变共济失调性呼吸-------- 延髓受损点头状、抽泣样、下颌运动性⑤血压高血压------ 高血压脑病、脑出血、高颅压低血压------ 休克、酒精或巴比妥类中毒、甲状腺或垂体或肾上腺皮质功能减退、心梗、主动脉壁间动脉瘤、败血症⑥脉搏慢------ 房室传导阻滞、阿斯综合征吗啡类或酒精中毒、药物（三环类、抗惊厥药）引起的心源性休克、高颅压快------ 休克、心衰、高热、甲亢危象、颠茄类或冬眠灵中毒（2）NS 检查①通过唤名、简单命令、痛刺激来估计患者的反应状态②眼部检查眼睑：开眼、眨眼---- 消失提示上行网状激动系统活动降低，脑干网状结构受抑制.  眼球：浮动------ 脑干功能尚存；双眼向一侧凝视---- 侧视中枢病损；双眼向内下凝视---- 丘脑底部和中脑首端病损；双眼突发快速下转，后缓慢复原---- 脑桥被盖部急性损害；分离性斜视---- 小脑或脑干病损；眼球激动现象---- 双侧大脑急性病变。②眼部检查眼脑反射(玩偶眼现象)、眼前庭反射正常人不出现。如昏迷病人出现，表明：正常的皮质抑制丧失，但动眼神经、中脑和脑桥被盖部结构正常，病变限于半球。脑干广泛损害、内耳迷路病损、巴比妥类中毒，反射消失。②眼部检查瞳孔：一侧散大，光反射消失---- 钩回疝双侧散大，光反射消失---- 中脑病变，中毒(抗胆碱能类、Atropine 类、拟交感类、三环类) 双侧散大，光反射存在---- 中毒(可待因、氰化物、肉毒杆菌、CO) 一侧缩小----Horner’s sign 、钩回疝早期双侧缩小针尖样(1mm)---- 桥脑被盖部出血，神经梅毒，中毒(吗啡类、巴比妥类、有机磷、冬眠灵、水合氯醛)  * *  意识障碍 中山大学附属第二医院神经科王艺东*