危重疾病的营养支持营养支持概述营养支持是指：为治疗或缓解疾病，增强治疗的临床效果，而根据营养学原理采取的膳食营养措施，又称治疗营养。所采用的膳食称治疗膳食，其基本形式包括一般治疗膳、鼻饲和管饲膳、要素膳及静脉营养。营养支持是维持与改善器官、组织、细胞的功能与代谢，防止多器官功能衰竭发生的重要措施。营养支持被认为是二十世纪最后1/4 世纪的一大医学发展。一、营养支持的目的维持氮平衡保持瘦肉体维护细胞代谢改善与修复组织器官的结构调整生理功能，促进病人康复营养的补充应该适当, 不宜过多或过少, 营养过少不能满足机体的需要, 过多则将加重器官的负担而产生不良反应。营养过低的危害：缺乏白蛋白，循环中抗体生成障碍，细胞免疫受抑制。缺乏必需脂肪酸，导致花生四烯酸合成减少，影响免疫调控。能量不足使IgA 、巨噬细胞、补体、抗体和细胞因子生成下降。微量元素缺乏导致T 和B 细胞增生障碍。肠腔内营养素缺乏、粘膜营养不足，屏障受损，致肠道菌群移位。营养过高的危害：严重代谢紊乱：高血糖、低血糖、高渗性非酮症昏迷、酸中毒、高血脂。大量脂肪沉积于肝，引起脂肪肝、肝内淤胆、肝功损害、淤胆性胆囊炎。过高营养消耗更多的O2 ，产生更多的CO2, 引起或加重呼吸功能不全，甚至衰竭。加重循环系统负担，导致心功能不全。二、营养支持的适应症目前，营养支持在疾病治疗过程中的重要性已被医护人员所认识，但并不是所有重症患者都需要营养支持。营养支持的适应症包括：①原营养状况良好, 遇突发事故后有内脏损伤和多发骨折应予以全肠外营养或管饲。如车祸后。②营养状态差, 胃肠道因损伤或疾病不能进食或不宜进食超过5 天以上的患者。如重症急性胰腺炎, 肠损伤并发肠瘘, 应立即行肠外或肠内营养支持。③应用机械辅助呼吸的患者, 尤其是肺部疾病如营养状态不能得到改善或维持, 胸廓肌肉与膈肌均有萎缩、无力, 影响脱机的。④胃肠功能减退或胃肠手术后进食量不足可能超过7 天的患者。三、营养状况的评定营养评定（nutritional assessment ）：是通过人体组成测定、人体测量、生化检查、临床检查及多项综合营养评定方法等手段，判定人体营养状况，确定营养不良的类型及程度，估计营养不良所致后果的危险性，并监测营养支持的疗效。营养评定包括以下方法：人体组成研究人体测量生化及实验室检查临床检查综合营养评定1. 人体组成研究一般采用“五水平模式”原子水平分子水平细胞水平组织- 系统水平整体水平2. 人体测量⑴体重⑵皮褶厚度⑶上臂围与上臂肌围3. 生化及实验室检查内容包括：营养成分的血液浓度的测定。营养代谢产物的血液及尿液浓度的测定。与营养吸收和代谢有关的各种酶的活性的测定。头发、指甲中营养素含量的测定。⑴血浆蛋白⑵氮平衡：氮平衡，反映了机体摄入氮和排出氮的关系。共有三种情况：总氮平衡：每日摄入的氮量等于排出的量。正常成人表现为总氮平衡。正氮平衡：每日摄入的氮量多于排出量。儿童、孕妇、恢复期病人，表现为正氮平衡。负氮平衡：每日摄入的氮量少于排出量。慢性消耗性疾病、营养不良时，表现为负氮平衡。在临床实际应用中，常根据摄入的氮与24 小时尿中排泄的氮的正负关系来大致判断机体的氮平衡状况。其公式为：氮平衡(g/d)= 蛋白质摄入量(g)/6.25 －[24 小时尿中总尿素氮(g/d)+3.5] 1mol 尿素氮约为0.028 克⑶肌酐身高指数：肌酐/ 身高指数（CHI ）：是衡量机体蛋白质水平的灵敏指标。是反映瘦体群代谢和蛋白质储备的有效指标。CHI 的优点：成人每日经尿排出的肌酐量基本一致，正常男性约为1000 ～1800mg/L ，女性为700 ～1000mg/L 。运动和膳食对其影响甚微。经K40 测定，成人24 小时尿肌酐排出量与瘦体组织量一致。在机体因水肿等情况而影响体重的测定时，CHI 往往不受影响。CHI 的局限性：准确收集24 小时尿液往往较困难。肾、肝功能衰竭，肿瘤和严重感染可导致24 小时肌酐排出量减少。24 小时肌酐排出量随年龄的增大而减少。⑷肌酐体重系数⑸肌酐身高比⑹血浆氨基酸谱⑺免疫功能评定⑻维生素及微量元素的生化检查4. 临床检查是通过病史采集和体格检查来发现营养素缺乏的体征。病史采集包括：膳食史、已存在的病理与营养素影响因子、用药史及治疗手段、食物的过敏和不耐受性。体格检查包括：头发、面色、眼、唇、舌、齿、龈、面（浮肿）、皮肤、指甲、心血管系统、消化系统和神经系统等。（WHO 专家委员会推荐）5. 综合营养评定可以提高灵敏性和特异性包括：预后营养指数（PNI ）营养危险指数（NRI ）营养评定指数（NAI ）腹部创伤指数（ATI ）住院病人预后指数（HPI ）主观全面评定（SGA ）微型营养评定（MNA ）营养不良的评定五、营养支持的途径肠内营养（enteral nutrition, EN ）与肠外营养（parenteral nutrition, PN ) 是营养支持的两大途径。两者各有优缺点，实际应用时往往根据不同的病人或同一病人的不同病程选择EN 、PN 或EN+PN 。1. 肠外营养肠外营养（PN ）：又称“静脉营养”，是指用脂肪乳剂、多种氨基酸、葡萄糖、维生素、矿物质与微量元素等营养物质通过静脉的方式为病人提供所需的全部或部分营养素的营养支持方法，一般通过中心静脉或周围静脉输注。⑴肠外营养的适应症：理论上讲，凡不能或不宜经口摄食超过5～7天的病人，都是肠外营养的适应证。强适应症：肠功能障碍: 消化道梗阻、穿孔、大出血、其它不能行肠内营养的情况。重症胰腺炎。高代谢状态的危重症人。严重营养不良。大剂量化疗、放疗或骨髓移植病人。中适应症：肠外瘘炎性肠道疾病大手术创伤的围手术期营养治疗严重营养不良的肿瘤病人重要脏器功能不全病人⑵肠外营养制剂：三大营养葡萄糖非蛋白质热卡（NPC) 。脂肪乳剂氨基酸：含氮16%。无水蛋白质每6.25g 含氮1 g 。三小营养电解质6种：钾、钠、氯、钙、镁、磷。微量元素：铁、锌、铜、硒、碘、氟、锰、铬、钼、钴等10 种。维生素：水溶性9种，脂溶性4种。葡萄糖：是肠外营养的主要能源物质。机体所有器官、组织都能利用葡萄糖供给能量，补充葡萄糖100 g/24h ，就有显著的节省蛋白质的作用。来源丰富、价格低廉是其优点。1g 葡萄糖可产热17.4kJ （4.17kcal ）大量高渗葡萄糖作为单一热源有害。主要表现为：静息能量消耗过多CO2 产生过多脂肪肝高糖高渗综合征机体脂肪上升而蛋白质持续分解消耗脂肪乳剂：是PN 的另一种重要能源。以大豆油或红花油为原料，磷脂为乳化剂制成的乳剂，有良好的理化稳定性，微粒直径与天然乳糜微粒相仿。1g 脂肪可产热38.9kJ(9.3kcal) 。特点：容量小而热量高，便于总液量和总热量的调整。与血液渗透压相当，可经外周静脉输注。含大量的必需脂肪酸和足够的胆碱。可作为脂溶性维生素的载体，有利于机体吸收利用。不经肾排泄，因此不存在经肾消耗能量的问题。常见脂肪乳剂：长链脂肪酸（LCT) ：碳链含16-20 个碳原子，可提供能量和必需脂肪酸。需借肉毒碱转运至线粒体代谢，感染或高代谢状态下，肉毒碱水平，可引起脂肪积聚。以LCT 为主的脂肪乳剂可阻塞网状肉皮系统，在肝Kuppffer 细胞和脾内蓄积影响白细胞活性，致机体免疫。中链脂肪酸（MCT ）：含6-12 个碳原子，进入线粒体无需肉毒碱，易被大多数组织摄取和氧化，不会在血内和肝内蓄积，节氮效果好。不能供给必需氨基酸。快速输注易穿过血脑屏障，导致神经毒性、呕吐、昏迷。有较高生热效能，在输注过程中机体耗O2 量和CO2 产生量增加，快速输注对肺功能不利。中链与长链混合脂肪乳剂：无神经毒性作用。无免疫抑制和升高血中胆红素作用。适用于高胆红素血症和严重创伤感染病人。新型脂肪乳剂结构脂肪乳剂短链脂肪乳剂脂肪酸型制剂氨基酸：氨基酸是构成机体蛋白质的基本单位，是合成人体激素、酶类的原料。参与人体新陈代谢和各种生理活动，在生命活动中具有特殊作用。补充外源性支链氨基酸可减少肌肉分解，促进肝脏蛋白质合成，能在周围组织中代谢供能，有节氮效应。1g 蛋白质可产热18.4kJ （4.4kcal ）。复方氨基酸溶液是肠外营养的常见氨基酸制剂。是按合理模式配制的结晶、左旋氨基酸溶液，其配方符合人体合成代谢的需要，是肠外营养的唯一氮源。有平衡型和特殊型两类。平衡型氨基酸：配方与人体氨基酸比例相近，EAA ：NEAA 为1 ：1 ～1 ：3 特殊型氨基酸：根据各种病变代谢改变所需，调整某一或某些氨基酸量含量创伤（或感染）用高支链氨基酸注射液婴幼儿用氨基酸注射液肝衰用氨基酸注射液肾衰用氨基酸注射液水、电解质：水的入量每天以2,000ml 为基础, 尿量以每天1000 ～1500ml 为基础。成人主要电解质的需要量如下：钾60-80mmol/d ，钠100-120mmol/d ，氯100-120mmol/d ，钙5-10mmol/d ，镁7.5-12.5mmol/d ，磷酸盐15mmol/d 。体内水溶性维生素并无储备，凡PN 者均应常规加入。脂溶性维生素在机体有一定量的储备，短期禁食行PN 者可不必补充。微量元素：对于长时间肠外营养支持的病人, 维持微量元素的平衡也是个重要的问题。微量元素的每日需要量如下: 铁1.0mg ，锌2.9mg ，铜0.3mg ，硒0.118mg ，碘0.12mg ，氟1.5mg ，锰3.5mg ，铬0.05mg ，钼0.06mg 。⑶“全合一”营养混合液全合一(all-in-one) ：是将营养素全部混合于一个容器内（3L 袋），然后再进行静脉输注。经外周静脉输注时渗透压应低于600mOsm/L 。优点：减少操作过程，避免污染。容器密封，避免气栓。有利于营养物质获得更好的代谢和利用，减少代谢并发症。氨基酸与能源一起输注避免脂肪沉积葡萄糖稀释减轻工作量。提高了经外周输注的可能性。⑷肠外营养途径的选择周围静脉经周围静脉中心静脉插管（PICC ）中心静脉⑸肠外营养的并发症：置管并发症感染并发症代谢并发症脏器并发症其他：Refeeding Syndrome 2. 肠内营养肠内营养（EN ）：是指利用各种不同配方的商品营养制剂，以口服或管饲的方法通过胃肠道提供病人的全部或部分营养素的一种营养支持方法。应用准则：“When the gut works, and can be used safely, use it ”优点：营养全面易于消化吸收抗原性弱方法简便缺点：营养物质经肠道消化吸收，至少要有100cm 以上吸收功能良好的小肠。受消化吸收功能状态的影响，营养物质消化吸收可能不完善。计算的营养不一定完全利用。⑴肠内营养的适应症：胃肠功能正常、但营养物质摄入不足或不能摄入者。如：昏迷病人(脑外伤等)、大面积烧伤、复杂大手术后及危重病