* * SIL-2R.IL-6.IL-8 有免疫调节功能参与和调节炎症反应各细胞因子相互平衡与否直接影响机体的免疫功能IL-8 与COPD 的严重程度星正相关。* * * 在介绍ω-3 脂肪酸的抗炎作用之前，我们先回顾一下脂肪酸的分类及主要来源：脂肪酸根据碳链长度分为短链脂肪酸、中链脂肪酸和长链脂肪酸：碳链长度在4-6 个碳原子的是短链脂肪酸；8-12 个碳原子的是中链脂肪酸；长链脂肪酸是大于16 个碳原子的脂肪酸。根据脂肪酸双键的数量又分为饱和、单不饱和和多不饱和脂肪酸：不含双键的脂肪酸是饱和脂肪酸，如椰子油中含有的就是饱和脂肪酸；只含有一个双键的是单不饱和脂肪酸，如橄榄油；而含有2 个以上双键的就是多不饱和脂肪酸，如鱼油。不饱和脂肪酸，如油酸、亚油酸（花生四烯酸）和亚麻酸（EPA 和DHA ）又根据第一个双键的位置分别命名为：ω-9 脂肪酸ω-6 脂肪酸和ω-3 脂肪酸我们今天主要介绍的就是尤文中的主要成分：ω-3 脂肪酸* 尤文为机体提供重要的多不饱和脂肪酸——ω-3 脂肪酸，可以：增加细胞膜ω-3 脂肪酸的浓度；调节ω-6 脂肪酸与ω-3 脂肪酸比例从而抑制促炎因子的释放；阻断重症患者过度炎症反应，保护重要器官功能。注：EPA- 二十碳五烯酸DHA- 二十二碳六烯酸* * SIRS 是重症患者发生多器官功能障碍，甚至衰竭的重要原因。在创伤、感染、休克的初始阶段，患者由于细菌、内毒素移位、大量氧自由基生成和补体凝血系统激活等引起局部炎症反应，这种炎症反应如果反应适度，将使炎症得到控制，是对机体有益的防御反应。但是，往往上述原因将引发机体产生全生过度炎症反应，大量细胞因子瀑布式释放，导致全身组织和远隔器官的损伤，产生系统性炎症反应综合征（SIRS ），如果得不到及时控制和治疗，患者往往发生多器官功能障碍，甚至衰竭。* 尤文可以有效阻断多度炎症反应。尤文给重症患者提供ω-3 脂肪酸，调节炎症反应中炎症因子的释放——促进抗炎因子释放（IL-10,IL-4 ），同时通过竞争性抑制作用，减少花生四烯酸代谢的促炎因子的释放（TNF,IL-1,IL-6,IL-8 ），使过度炎症反应趋于正常。* * * * 欧洲最新报导的一项前瞻、多中心研究，对接受TPN 治疗的661 例腹部大手术后（255 ）后、腹腔感染（276 ）以及包括颅脑外伤在内的多发创伤（77 ）等重症病人静脉补充10 ％鱼油脂肪乳剂，结果显示：静脉鱼油补充，使缩短住ICU 时间与住院时间（>0.05g/kg d ），抗生素用量减少（<0.15g/kg d vs, 0.15~0.2 g/kg d ）, 病死率得到改善（0.1~0.2g/kg d vs.<0.05 g/kg d ）。总之，添加鱼油（药理剂量）的营养支持有助于改善腹部感染与创伤病人的预后。但目前尚无充分证据表明鱼油能够改善全身感染和感染性休克病人预后的有力证据。BMI ：25,1 ± 4,2 * * * * * 每日剂量为1-2 毫升/ 公斤体重/ 天，相当于鱼油0.1-0.2g/ 公斤体重/ 天* * Jiang et al. 2005 结果（二）Jiang et al. 2005 结果（三）Jiang et al. 2005 结论添加鱼油的PN 是安全的和耐受的；虽然鱼油脂肪乳的应用增加了营养药物的费用，但术后总的治疗费用没有增加；这可能是因为患者从减少SIRS 和缩短住院时间获益；鱼油对患者的免疫功能有一定的良性调节作用。腹部大手术患者围手术期使用鱼油临床结果观察患者: 	2 49 名大手术患者TPN: 		 常规肠外营养分组:	 1) 对照组(不使用鱼油脂肪乳) (	n=110)	 2) 术后使用鱼油脂肪乳(n=86) 		3) 术前术后均使用鱼油(n=53) 用量: 最多100 ml 评价标准: 	死亡率，机械通气使用, 伤口感染, 住院时间和ICU 停留时间	 Tsekos et al, 2004 结果Tsekos et al, 2004 －减少机械通气－减少重入ICU 机率－减少住院时间－降低死亡率结论：by Tsekos E,et al. 围手术期应用添加鱼油（ω-3FA ）的PN （10gFO/day ）有助于改善腹部外科重症病人的预后。Clinical experience and evidence of ω-3 FA in critical illness 欧洲前瞻、多中心调查与研究（n=661 ）Age ：62,0 ± 16,5 TPN- duration ：8,7 ± 7,5 d 住院时间：29.1 ± 18.7 d ；median 24 ICU 天：12.5 ± 14.8 d ；median 7 病人：腹部外科术后n=252 腹膜炎与腹腔感染n=274 非腹部感染病人n=18 严重颅脑外伤n=19 多发创伤n=59 Others n=39 Heller AR, et al. CCM 2006; 34(4): 1-8. 不同疾病的死亡率total(n=622) surgical postoperative (n=252) severe head injury (n=18) multiple trauma (n=59) abdominal SIRS/ sepsis (n=274) non- abdominal SIRS/ sepsis (n=19) -70 -60 -50 -40 -30 -20 -10 0 10 20 p<0.001 p<0.001 n.s. n.s. p=0.001 p<0.001 D% mortality SAPS II prediction 腹部脓毒症，多发创伤和严重头外伤的实际死亡率比SAPSII 预测的死亡率显著降低Heller et al. 2006 不同器官衰竭的死亡率D% mortality SAPS II prediction total (n=661) p<0.001 3 organs failed (n=17) p=0.001 2 organs failed (n=80) p<0.001 no organ failure (n=446) n.s. 1 organ failure (n=118) p=0.004 -70 -60 -50 -40 -30 -20 -10 0 10 20 Heller et al. 2006 1-3 个器官衰竭患者的实际死亡率比SAPSII 预测的死亡率显著降低肠外补充鱼油对腹部脓毒症患者的影响设计: 	 前瞻, 随机医院:	 Clinical Emergency Hospital 患者: 	 54 例腹部脓毒症患者营养方案: 术后5 天肠外营养, 	 总脂肪乳摄入0.7-1.4 g/kg b.w./d 分组: 	 1) 鱼油组: 1.5 ml/kg b.w./d + LCT 20%	 2) 对照组: LCT 20% only 				 观察指标: CRP 水平, 二次手术率, ICU 停留和住院时间, 死亡率Grecu et al., 2003 Grecu et al., 2003 Baseline Day 5 mg/dl 9.8 15.4 16.2 1.9 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 Control Fish Oil C 反应蛋白水平试验的第5 天，鱼油组C 反应蛋白显著降低(* p<0.05) * Control Fish Oil 8/26 2/28 0 10 20 30 40 % 二次手术发生率Grecu et al., 2003 * 严重腹部感染患者的二次手术率明显降低(* p<0.05) Control Fish Oil 20 9 12 3 0 5 10 15 20 ICU Stay Hospital Stay Days 住院时间Grecu et al., 2003 * * 严重腹部感染患者的ICU 停留时间和住院时间明显降低(* p<0.05) ω-3 FA －Dose related effects 住ICU 天与住院天数缩短，FO>0.05g/kg d 抗生素用量减少（0.15~0.2 g/kg d ）病死率得到改善（0.1~0.2g/kg d ）推荐意见：对ARDS 、创伤与腹部感染的重症病人，营养支持时可添加药理剂量的鱼油（B 级）剂量：1-2ml/kg/ 天最多不超过2ml 70kg 病人每天用量不超过140ml 剂量与使用方法使用方法：应与其他脂肪乳剂同时输注鱼油应占每日脂肪输入量的10-20% 连续使用时间不超过四周输注速率不得超过0.5ml/kg/ 小时通过中心静脉或周围静脉输注混合其他脂肪乳剂后，可与其他输液（氨基酸溶液、葡萄糖溶液）同时输注ω-3 FA 临床应用小结- 迅速提高细胞膜的-3 脂肪酸水平发挥抗炎和免疫调节作用，减少过度炎症反应减少感染性并发症减少ICU 停留时间和住院时间减少死亡率良好的安全性和耐受性发挥抗炎和免疫调节作用减少感染性并发症减少ICU 停留时间和住院时间减少死亡率良好的安全性和耐受性Gln 与ω-3 FA 的比较不同点：机制：Gln —肠粘膜屏障ω-3 FA - 细胞膜稳定时机：Gln --- 危重症早期，避免肠源性感染ω-3 FA- 危重症进展期，减少免疫紊乱，器官衰竭防火墙作用部位：Gln- 小肠粘膜ω-3 FA- 结肠粘膜共同点：精氨酸( Arg ) 的免疫调节功能条件必需氨基酸，促进细胞免疫功能, 导致胸腺增大和细胞计数增多，对一氧化氮(NO) 的免疫调控作用，对多种内分泌腺有促分泌作用, 从而间接发挥免疫调节作用。研究显示Arg 可以增加氮潴留、促进肌肉内蛋白质的合成、调节蛋白质的更新、有助于改善机体氮平衡、提高机体免疫功能、增加患者伤口的愈合率。其他具有免疫调节功能的营养素核苷酸对淋巴细胞的正常成熟极其重要, 缺乏核苷酸会出现显著的免疫抑制核苷酸降低细菌移位的发生率短链脂肪酸能够保护小肠和结肠黏膜的结构, 维护肠黏膜屏障维生素具有抗氧化作用。 * * * 力太的主要成分为谷氨酰胺。谷氨酰胺是一种非必需氨基酸，人体可以自身合成，但对于处于分解代谢的病人以及重症患者来说，谷氨酰胺是一种必需氨基酸，所以它又被称为“条件必需氨基酸”。谷氨酰胺是人体含量最丰富的游离氨基酸，我们看，在细胞外液中，谷氨酰胺占游离氨基酸的25% ，在细胞内液中，占游离氨基酸的60% 。谷氨酰胺在体内主要贮存在骨骼肌中，很少比例的游离氨基酸存在于血浆中。正因为谷氨酰胺是人体含量最丰富的游离氨基酸，这也就决定了谷氨酰胺在代谢中具有非常重要的生理作用。* 谷氨酰胺是体内浓度最高的游离氨基酸，因此，它起着在体内的各种组织和器官之间转运氮源的作用。所以，人们又称谷氨酰胺为机体中的“氮梭”。谷氨酰胺的生理作用有两大方面：一方面，谷氨酰胺可以促进蛋白质的合成，是蛋白质合成的前体；也是嘌呤、嘧啶、核苷酸和氨基糖合成的前体；另一方面，谷氨酰胺是快速增殖细胞的主要代谢原料，比如肠粘膜细胞、免疫细胞等快速增殖细胞主要能量就来自于谷氨酰胺。* 我们说谷氨酰胺是一种条件必需氨基酸，因为，在某些特定的条件下，比如分解代谢时，谷氨酰胺会严重缺乏。引起谷氨酰胺缺乏的原因很多，比如：创伤、局部或全身性损伤、大手术、感染、肠代疾病、烧伤、营养不良、胰腺炎等都会引起细胞内谷氨酰胺水平显著下降。并且，这种下降不能被传统的营养支持所扭转。* 创伤、局部或全身性损伤、大手术、感染、肠代疾病、烧伤、营养不良、胰腺炎等病人处于严重分解状态的时候，体内谷氨酰胺水平严重下降；这种下降是由于上述严重疾病引起器官间谷氨酰胺的流动，使肌肉和肺脏中谷氨酰胺的外流加速，外流的谷氨酰胺被转移到胃肠道、免疫细胞及肾脏，用于修复损伤的胃肠道粘膜，促进淋巴细胞增殖以及调节酸碱平衡。* 如果此时得不到谷氨酰胺补充的话，谷氨酰胺水平持续下降的后果将导致：1 、病人肌肉蛋白降解—病人将处于持续分解代谢状态，不利于病人的恢复；2 、肠道黏膜的通透性增加—导致肠道细菌和毒素移位入血；3 、病人免疫功能受损—病人免疫机能下降。而只有补充谷氨酰胺才能纠正这种不良状况！* * 当血和组织中Gln 浓度下降时, 组织细胞不能发挥正常的功能, 免疫细胞对此更为敏感。巨噬细胞的免疫功能, 包括吞噬功能、细胞因子合成和分泌功能以及抗原