中风偏瘫现代康复治疗 概述中风、急性脑血管病、脑卒中（发病率、患病率、死亡率、致残率、复发率) (219/10 万719/10 万116/10 万80% 41% ）我国：死因前三位，每年新发病约150 万，患病人数600~700 万，死亡约100 万。约3/4 存活者有残疾，常见偏瘫，失语、认知感觉障碍等。治疗费100 亿/年，城市9000 元±/ 人。美国：1986 年估计有50 万人发病，14.78 万人死亡，存活者需长期医疗照顾202 万人。英国：死因前三位，长期残疾居首位，85% 脑梗，40% 反复发生，10% 患者1月内死亡。个人不幸，家庭灾难、社会的巨大负担中风偏瘫的治疗效果中风的治疗方法在我国有200 余种之多,但是疗效有限光量子、自体血、体外反搏、针灸、蛇毒、中医药中风偏瘫能恢复吗？功能永久性缺失的悲观论点统治了多个世纪。CNS 无法再生严格的功能定位研究的热潮　临床和实验证实脑损伤后功能能够恢复临床观察——病人自己可以恢复。客观试验1824 年　Flourens P 发现人CNS 损伤后能恢复1917 年　Sherrington 证明摘除猴皮质运动区，运动功能能够恢复1933 年　Gardner 发现大脑切除520g ，人可走路，生活自理1955 年　Glees P 证实半球切除后的患者能恢复工作脑可塑性→CNS 损伤后功能恢复的主要理论上世纪30 年代BetheA 首先提出（切除两栖动物1-2 个肢体）脑可塑性——是指脑有适应能力，即在结构和功能上有修改自身以适应改变了现实的能力。功能重组——脑可塑性的基础轴突侧支长芽——靠近损伤区的轴突向侧方发芽伸出分支支配损伤区。CNS 的细胞不能再生，但是轴突、树突、突触连结可以再生　潜伏通路和突触启用——已存在但未发生作用的通路在主通路失效时发挥作用，突触的效率提高病灶周围组织代偿——1950 年，猴实验中证实对侧半球代偿——儿童失语可转移至右侧；半球损害由对侧代偿由功能不同的系统代偿——先天盲人（感觉取代研究）恢复的方法、手段理由：a. 突触的效率取决于使用频率，运用越多，效率越高b. 要求脑组织承担新的、不熟悉的功能，没有反复多次训练不可能完成c. 外周刺激和感觉反馈促进CNS 功能恢复很重要询证医学研究认为治疗中风有效的三种手段康复的东西方差异康复在西方的含义康复的东西方差异康复的医学定义对偏瘫评价标准的改变上世纪前末叶，美欧儿麻流行针对受累肌肉进行训练MMT 和肌力训练占上风↓以中枢瘫为主的治疗方法Bobath 法、Brunstrom 法、PNF 法易化技术或促通技术↓以恢复运动模式为主中风偏瘫本质及恢复过程 过去认为：中枢性瘫痪—痉挛性瘫痪周围性瘫痪—弛缓性瘫痪两者在本质上有差别，在恢复上有差别吗? 瑞典学者：Brunnstrom （1970s ）中枢性瘫痪—质的变化周围性瘫痪—量的变化易化技术是cell 水平调节神经元兴奋性的技术例如：让患者在思想上用力使某一肌肉处于阈下兴奋状态(相当于A) ，再由治疗师操纵此肌肉使另一些神经元(相当于B) 亦处于阈下兴奋状态，若A、B同时发生，则可由于易化效应而引起肌肉收缩。易化技术多用于促进神经损伤后难于兴奋的组织进入兴奋状态。另一方面，常与抑制配合，以抑制兴奋性过高的组织。目前沿用的易化技术有Bobath 疗法Brunnstrom 疗法PNF 疗法Rood 疗法以前三种应用较多共同理论基础1 ．脑控制运动而非肌肉，脑损伤康复强调运动模式的改善——核心2 ．中枢神经系统是分等级的结构，上位中枢对下位中枢主要起抑制作用层次学说：运动控制由上位（脑皮质）、中位（脑干）、下位（脊髓）三层次协同完成。运动发育也是从下位→上位水平的成熟过程。3 ．应用特殊的感觉刺激可改变或易化患者的运动模式反射学说：感觉传入信息控制运动传出信息，运动为反射综合，CNS 处于被动地位。4 ．脑损伤的恢复遵循一定顺序——模仿婴儿正常发育的顺序。痉挛性模式 中风偏瘫患者的患侧肌群多有不同程度的痉挛，因此患者的姿势和运动都是僵硬而刻板的。不活动时时常表现为典型的痉挛模式上肢表现--- 典型的屈肌模式下肢表现--- 典型的伸肌模式活动时常表现为刻板的共同运动典型的痉挛模式 头部：头部旋转，脸面朝健侧，向患侧屈曲，上肢：肩胛回缩，肩带下降，肩关节内收、内旋，肘关节屈曲伴前臂旋后（某些病例前臂旋前）腕关节屈曲并向尺侧偏斜手指屈曲、内收拇指屈曲内收躯干：向患侧侧屈并后旋下肢：患侧骨盆旋后、上提髋关节伸展，内收、内旋膝关节伸展足趾屈曲、内收共同运动指偏瘫患者期望完成某项活动时引发的一种随意运动，但由于肌张力增高甚至痉挛，它们是定型的，不能选择性的控制所需的肌群，只能遵循固定模式来活动，所以它又是不随意的。上肢共同运动在举起手臂时最常见到，下肢共同运动在站立和行走时最易见到。共同运动是脊髓水平的运动，即是脊髓中支配屈肌的神经元和支配伸肌的神经元间的联系，是一种交互抑制关系失衡的表现。联合反应指用力使身体一部分肌肉收缩时，可诱发其它部位的肌肉收缩。偏瘫时如健侧肌肉用力收缩时可引起患侧肌肉的收缩。特点1：它是与随意运动不同的一种姿势反射，是原始的运动模式或脊髓水平的反应。肌肉活动失去自主控制，是伴随痉挛而出现的。特点2：基本上按照一种固定的模式出现。不良影响：1 、可加强偏瘫侧痉挛，使功能活动更困难，妨碍患肢的平衡反应。因此，在偏瘫治疗时瘫治疗时，不应让其身体任何部分过度用力而导致联合反应的出现。2 、影响平衡方应3 、加重挛缩联合反应1．对侧性联合反应 （1）上肢（对称性）健肢屈曲→患肢屈曲 健肢伸展→患肢伸展 （2）下肢（对侧性）健肢内收（内旋）→患肢内收（内旋） 健肢外展（外旋）→患肢外展（外旋）（3）下肢（相反性）健肢屈曲→患肢伸展 健肢伸展→患肢屈曲 2 ．同侧性联合反应 上肢屈曲→下肢屈曲 上肢伸展→下肢伸展 紧张性反射是皮层下中枢控制的反射，在正常情况下一般不为我们察觉。中枢神经系统损伤后，这些反射失去大脑皮层的抑制、整合作用，同时对外周刺激敏感提高，容易释放及诱发出来，形成一系列的异常姿势。它主要包括紧张性迷路反射、颈紧张性反射、紧张性腰反射，阳性支撑反射、对侧伸肌反射及抓握反射等。这些反射都是人体发育过程中建立并不断完善。因此，抑制这些病理性夸张反射，使其适度、适时相互协调、诱发主动运动十分重要。重要的紧张性反射 Bobath 疗法是英藉德裔物理疗法师Berta Bobath 提出的方法。常用技术1 、控制运动的关键点(KP) ，对痉挛的部分采用反射抑制模式(RIP) 进行抑制。2 、痉挛被控制后，让患者进行主动的、小范围的、不太用力的和不引起痉挛的关节运动3 、通过平衡、翻正或防护反应引出运动4 、肢体负重并在负重的肢体上取得平衡5 、控住和放置以训练对运动的控制，6 、最后进行各种有意义的日常生活活动训练，逐步向正常运动过渡。进行的程序中风的恢复过程急性期康复治疗恢复期康复治疗 后遗症期康复治疗a、维持性训练，利用残余功能防功能退化b 、适时使用辅助器具（杖、步行器、轮椅）c 、健侧代偿问题d 、重视职业、社会、心理康复 A B C 促进作用原理图促通技术包括两个方面1 、促进\易化\兴奋2 、抑制促进正常的抑制异常的共同运动屈肌共同运动伸肌共同运动上肢肩胛骨肩关节肘关节前臂腕关节指关节拇指上提外展屈曲旋后\旋前屈曲屈曲屈曲后缩外旋内收内收前伸内旋旋前稍伸展屈曲屈曲下推内收伸展内收内收下肢骨盆髋关节膝关节踝关节趾关节上提屈曲外展屈曲背屈伸展\背屈后缩外旋内翻伸展内收伸展跖屈跖屈内旋内翻内收中枢N系统损伤张力异常运动异常用力大紧张大张力大联合反应大用力增加联合反应及肌张力增加代偿性动作出现功能减低Bobath 疗法的原则续表痉挛型①抑制异常运动抑制痉挛；抑制联合反应；避免和利用异常的姿势反射②诱发正常运动小范围、不过度用力和不引起痉挛的自主运动；利用平衡、伸展防护反应或翻正反应引出③运动控制训练让肢体负重并在其上平衡，定位放置和控住训练④ADL 训练⑤痉挛复发①感觉或(和)本体感觉刺激：轻拍、关节压缩、关节牵引等②③④弛缓型⑤中风运动功能降低或丧失肌肉和神经元继发性改变—挛缩、痉挛废用改变病人期望运动通过治疗引发肌肉活动及训练运动控制创造环境、激励学习“代偿”病人陷入无效的刻板的协运动恢复有效的各种运动+ * * 五高指生命机体适应发生了变化的环境和应付生活中危险的能力中枢N系统在受到打击后重新组织保持适当的功能，不是再生而是功能重新组织60 年代Luria 完善脑损伤后残留部→功能重组→以新的方式完成已丧失了的功能强调特定的康复训练是必须的(再训练理论) 广义——将所有的学习都认为是脑有可塑性的表现，因为通过学习和训练，脑可以完成原先不能完成的功能。狭义——脑必须有重新获得功能的形态学基础才是可塑性的表现　脑神经细胞体的体积——3% 　　　　　树突、轴突、胶质——97% Gragy 动物其主要方式为以下几种几个例子①残留部分有巨大代偿能力Bach-y-Rita 之父②训练可学会生来不具备的运动　③训练可使脑发生形态学改变功能恢复训练是利用CNS 可塑性促进功能重组的必要条件急性期溶栓治疗中风单元康复治疗rehabilitation 一词的含义: re －重新的意思habilis －是得到能力或者适应的意思ation －行为或者状态的结果。中世纪: （宗教）近代: （法律）后来引深为“复原、恢复原来的权利、资格、地位尊严等”应用于医学领域称为康复－－使残疾人从新适应正常的社会生活，重新恢复做人的权利、资格和尊严1942 年：就是使残疾者最大限度的复原其肉体、精神、社会、职业和经济能力。1969 年：综合的协调的应用医学的、社会的、教育和职业的措施，对患者进行训练和再训练，使其能力达到尽可能高的水平。数10 年总结康复目的：使残疾者能够和健全人平等的　　　　　　　重新参与和享受社会生活。康复的东西方差异康复的医学定义1981 年:康复是指应用各种有用的措施以减轻残疾的影响和使残疾人重返社会。90 年代:康复是指综合的应用各种措施，最大限度的恢复和发展病、伤残者的身体、心理、社会、职业、娱乐、教育和周围环境性适应方面的潜能。康复的东西方差异康复在我国的含义 康复就是疾病的痊愈康复就是恢复和休养康复就是疗养康复就是锻炼身体康复就是针灸、推拿、按摩、理疗康复就是洗头洗脚、洗澡康复的东西方差异康复在我国的含义康复就是疾病的痊愈历史上《旧唐书》武则天病后康复所有医院的门口：祝您早日康复、肿