中医中药脑水肿与颅内压增高出血转化癫痫吞咽困难肺炎排尿障碍与尿路感染深静脉血栓形成和肺栓塞溶栓抗血小板改善脑血循环扩张血管扩容抗凝降纤中华神经科杂志，2010 ，43 （2 ）146-152 溶栓治疗推荐意见对缺血性脑卒中发病3 h 内(1 级推荐，A 级证据) 和3 ～4 ．5 h (1 级推荐，B 级证据) 的患者，应根据适应证严格筛选患者，尽快静脉给予rtPA 溶栓治疗rtPA 0 ．9 mg ／ks ( 最大剂量为90 mg) 静脉滴注，其中10 ％在最初1 min 内静脉其余持续滴注1 h 用药期间及用药24 h 内应严密监护患者(1 级推荐，A 级证据) 中华神经科杂志，2010 ，43 （2 ）146-152 溶栓治疗推荐意见发病6h 内的缺血性脑卒中患者，如不能使用rtPA 可考虑静脉给予尿激酶，应根据适应证严格选择患者尿激酶100 万—150 万IU ，溶于生理盐水100—200m1 ，持续静脉滴注30[nih ，用药期间应严密监护患者(Ⅱ级推荐，B 级证据) 中华神经科杂志，2010 ，43 （2 ）146-152 溶栓治疗推荐意见可对其他溶栓药物进行研究，不推荐在研究以外使用(1 级推荐，C 级证据) 。发病6h 内由大脑中动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓(Ⅱ级推荐，B 级证据) 中华神经科杂志，2010 ，43 （2 ）146-152 溶栓治疗推荐意见发病24 h 内由后循环动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的单位进行动脉溶栓(Ⅲ级推荐，C 级证据) 溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗者，应推迟到溶栓24 h 后开始(1 级推荐，B 级证据) 中华神经科杂志，2010 ，43 （2 ）146-152 溶栓治疗适应证 A. 年龄18—80 岁B ．发病4 ．5h 以内(rtPA) 或6h 内( 尿激酶) C ．脑功能损害的体征持续存在超过1 h ，且比较严重D ．脑CT 已排除颅内出血且无早期大面积脑梗死影像学改变E ．患者或家属签署知情同意书中华神经科杂志，2010 ，43 （2 ）146-152 溶栓治疗禁忌症A ：既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血；近3 个月有头颅外伤史；近3 周内有胃肠或泌尿系统出血；近2 周内进行过大的外科手术；近1 周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺B. 近3 个月内有脑梗死或心肌梗死史，但不包括陈旧小腔隙梗死而未遗留神经功能体征C ．严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病患者D ．体检发现有活动性出血或外伤( 如骨折) 的证据E. 已口服抗凝药INR>1 ．5 48h 内接受过肝素治疗(APTT 超出正常范围) F. 血小板计数低于100x109 ／L ，血糖<2 ．7 mmolL G ：血压：收缩压>180mmHg 或舒张压>100mmHg H. 妊娠I ．不合作中华神经科杂志，2010 ，43 （2 ）146-152 监护及处理A ．尽可能将患者收入重症监护病房或卒中单元进行监护B ．定期进行神经功能评估，第1 小时内30 min 1 次，以后每小时1 次，直至24h C. 巳如出现严重头痛、高血压、恶心或呕吐，应立即停用溶栓药物并行脑CT 检查D ．定期监测血压，最初2 h 内15 min 1 次，随后6h 内30min 1 次，以后每小时1 次，直至24h E ．如收缩压≥180mmHg 或舒张压≥100mmHg ，应增加血压监测次数，并给予降压药物F ．鼻饲管、导尿管及动脉内测压管应延迟安置G ．给予抗凝药、抗血小板药物前应复查颅脑CT 中华神经科杂志，2010 ，43 （2 ）146-152 抗血小板1 对于不符合溶栓适应症且无禁忌证的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林150—300mg ／d (1 级推荐，A 级证据) 急性期后可改为预防剂量(50—150mg ／d) 2 溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24 h 后开始使用(1 级推荐，B 级证据) 3 对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗(Ⅲ级推荐，C 级证据) 中华神经科杂志，2010 ，43 （2 ）146-152 抗凝1 对大多数急性缺血性脑卒中患者，不推荐无选择地早期进行抗凝治疗(1 级推荐，A 级证据) 2 关于少数特殊患者的抗凝治疗，可在谨慎评估风险、效益比后慎重选择(Ⅳ级推荐，D 级证据) 3 特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗的患者，应在24h 后使用抗凝剂(1 级推荐，B 级证据) 中华神经科杂志，2010 ，43 （2 ）146-152 降纤扩容对一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩容(Ⅱ级推荐，B 级证据) 对于低血压或脑血流低灌注所致的急性脑梗死如分水岭梗死可考虑扩容治疗( Ⅲ级推荐，C 级证据) 扩血管对不适合溶栓并经过严格筛选的脑梗死患者，特别是高纤维蛋白血症者可选用降纤治疗(Ⅱ级推荐，B 级证据) 对一般缺血性脑卒中患者，不推荐扩血管治疗(Ⅱ级推荐，B 级证据) 中华神经科杂志，2010 ，43 （2 ）146-152 神经保护其他疗法丁基苯酞人尿激肽原酶高压氧和亚低温神经保护剂的疗效与安全性尚需开展更多高质量临床试验进一步证实1 级推荐B 级证据中华神经科杂志，2010 ，43 （2 ）146-152 中成药和针刺治疗急性脑梗死的疗效尚需更多高质量RCT 进一步证实建议根据具体情况结合患者意愿决定是否选用针刺(Ⅱ级推荐，B 级证据) 或中成药治疗（Ⅲ级推荐，C 级证据) 中华神经科杂志，2010 ，43 （2 ）146-152 可使用甘露醇静脉滴注I 级推荐C 级证据必要时也可用甘油果糖或呋塞米等Ⅱ级推荐B 级证据卧床，避免和处理引起颅内压增高的因素如头颈部过度扭曲、激动、用力、发热、癫痫、呼吸道不通畅、咳嗽便秘等I 级推荐1 2 3 4 对压迫脑干的大面积小脑梗死患者可请脑外科会诊协助处理Ⅲ级推荐C 级证据对于发病48 h 内，60 岁以下的恶性大脑中动脉梗死伴严重颅内压增高可请脑外科会诊考虑是否行减压术I 级推荐A 级证据中华神经科杂志，2010 ，43 （2 ）146-152 症状性出血转化：停用抗栓治疗等致出血药物(1 级推荐，C 级证据) 何时开始抗凝和抗血小板治疗：对需要抗栓治疗的患者可于出血转化病情稳定后7—10d 开始抗栓治疗；对于再发血栓风险相对较低或全身情况较差者，可用抗血小板药物代替华法林中华神经科杂志，2010 ，43 （2 ）146-152 孤立发作1 次或急性期痼性发作控制后，不建议长期使用抗癫痼药物Ⅳ级推荐D 级证据不推荐预防性应用抗癫痫药物Ⅳ级推荐D 级证据1 2 3 4 脑卒中后癫痫持续状态建议按癫痫持续状态治疗原则处理I 级推荐脑卒中后2-3 个月即长期药物治疗I 级推荐中华神经科杂志，2010 ，43 （2 ）146-152 建议于患者进食前采用饮水试验进行吞咽功能评估(Ⅱ级推荐，B 级证据) 吞咽困难短期内不能恢复者早期可插鼻胃管进食(Ⅱ级推荐，B 级证据) 吞咽困难长期不能恢复者可行PEG 进食(Ⅲ级推荐，C 级证据) 中华神经科杂志，2010 ，43 （2 ）146-152 早期评估和处理吞咽困难和误吸问题，对意识障碍患者应特别注意预防肺炎(1 级推荐，C 级证据) 疑有肺炎的发热患者应给予抗生素治疗，但不推荐预防性使用抗生素(Ⅱ级推荐，B 级证据) 中华神经科杂志，2010 ，43 （2 ）146-152 尿失禁者应尽量避免留置尿管，可定时使用便盆或便壶白天每2 小时1 次，晚上每4 小时1 次I 级推荐C 级证据建议对排尿障碍进行早期评估和康复治疗记录排尿日记Ⅱ级推荐B 级证据1 2 3 4 有尿路感染者应给予抗生素治疗，但不推荐预防性使用抗生素I 级推荐尿潴留者应测定膀胱残余尿排尿时可在耻骨上施压加强排尿。必要时可间歇性导尿或留置导尿Ⅳ级推荐D 级证据中华神经科杂志，2010 ，43 （2 ）146-152 对于发生DVT 及肺拴塞高风脸且无禁忌者，可给于低分子肝素或普通肝素，有抗凝禁忌者给与阿司匹林治疗I 级推荐A 级证据鼓励患者尽早活动、抬高下肢；尽量避免下肢( 尤其是瘫痪侧) 静脉输液I 级推荐1 2 3 4 对于无抗凝和溶栓禁忌的DVT 或肺栓塞患者，首先建议肝素抗凝治疗，症状无缓解的近端DVT 或肺栓塞患者可给予溶栓治疗Ⅳ级推荐D 级证据可联合加压治疗和药物预防DVT 不推荐常规单独使用加压治疗；但对有抗栓禁忌的缺血性脑卒中患者，推荐单独应用加压治疗预防DVT 和肺栓塞1 级推荐A 级证据中华神经科杂志，2010 ，43 （2 ）146-152 中华神经科杂志，2010 ，43 （2 ）146-152 中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010 中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组中华神经科杂志，2010 ，43 （2 ）146-152 2002 年底开始组织编写2005 年初在全国开始推广2007 年初正式出版第1 版2010 年指南第1 版修订版中华神经科杂志，2010 ，43 （2 ）146-152 修订原则循证共识推荐国情参考国际规范；结合国情；可操作性当前研究证据的归纳和分析评价依据最可靠的证据; 参考可得到的最好证据兼顾疗效、风险、价格和易使用性等多方因素中华神经科杂志，2010 ，43 （2 ）146-152 中华神经科杂志，2010 ，43 （2 ）146-152 个体化处理结合新的进展参考指南原则综合患者具体病情中华神经科杂志，2010 ，43 （2 ）146-152 推荐强度I 级基于A 级证据或专家高度一致的共识Ⅱ级基于B 级证据和专家共识Ⅲ级基于C 级证据和专家共识Ⅳ级基于D 级证据和专家共识中华神经科杂志，2010 ，43 （2 ）146-152 治疗措施的证据等级A 级多个随机对照试验(RCT) 的Meta 分析或系统评价；多个RCT 或1 个样本量足够的RCT( 高质量) B 级至少1 个较高质量的RCT C 级未随机分组但设计良好的对照试验，或设计良好的队列研究或病例对照研究D 级无同期对照的系列病例分析或专家意见中华神经科杂志，2010 ，43 （2 ）146-152 诊断措施的证据等级A 级多个或1 个样本量足够、采用了参考( 金) 标准、盲法评价的前瞻性队列研究( 高质量) B 级至少1 个前瞻性队列研究或设计良好的回顾性病例对照研究，采用了金标准和盲法评价( 较高质量) C 级回顾性、非有法评价的对照研究D 级无同期对照的系列病例分析或专家意见中华神经科杂志，2010 ，43 （2 ）146-152 主要内容1. 院前处理2. 急诊室诊断及处理3. 卒中单元4. 急性期诊断与治疗中华神经科杂志，2010 ，43 （2 ）146-152 彼此关系ⅣⅢⅡI 中华神经科杂志，2010 ，43 （2 ）146-152 主要内容1. 院前处理2. 急诊室诊断及处理3. 卒中单元4. 急性期诊断与治疗院前脑卒中的识别卒中？一侧肢体( 伴或不伴面部) 无力或麻木；一侧面部麻木或口角歪斜说话不清或理解语言困难; 双眼向一侧凝视；一侧或双眼视力丧失或模糊; 眩晕伴呕吐既往少见的严重头痛、呕吐；意识障碍或抽搐中华神经科杂志，2010 ，43 （2 ）146-152 现场处理及运送处理气道、呼吸和循环问题心脏观察建立静脉通道吸氧评估有无低血糖急救处理中华神经科杂志，2010 ，43 （2 ）146-152 现场处理及运