1 、气滞血瘀方药：金铃子散合失笑散。方解：方中川楝子行气舒肝，玄胡索行气活血；五灵脂通利血脉，蒲黄活血祛瘀；两方相合，用金铃子散以行气，取失笑散以活血，气畅血通，积块得消，疼痛自止。1 、气滞血瘀加减：若见口苦者，加柴胡、黄芩以清肝火脘院痞者加木香、枳实以行胃气；若偏于气滞者，则加青皮、槟榔以理气行郁；若重在瘀血者，则加三棱、莪术以活血散结。亦可酌加茯苓、白术，以防脾胃之伤。2 、瘀血内结主症：腹部肿块明显，硬痛不移。兼次症：面暗消瘦、纳减乏力或见女子不月、男子阳瘦。舌象：舌质紫暗或见瘀斑，苔薄白。脉象：弦细涩。治法：祛瘀软坚，调理脾胃。2 、瘀血内结方药：膈下逐瘀汤为主，间服六君子汤。方解：方中当归、川芎、红花、赤芍、五灵脂、丹皮活血化瘀，乌药、元胡、香附、枳壳行气止痛，甘草和中缓急。其间可选服六君子汤以调理脾胃，以顾护后天之本。二方并进，一以攻邪，一以扶正，取攻补兼施之义。若积块日久而坚硬作痛者，可用鳖甲煎丸以化瘀软坚，兼服扶正之品以益气健脾。3 、正虚瘀结主症：积块坚硬，疼痛加剧。兼次症：面色萎黄或黧黑，形脱骨立，饮食大减，或呕血、便血、衄血。舌象：舌质淡紫，无苔。脉象：细数或弦细。治法：大补气血，化瘀散结。3 、正虚瘀结方药：八珍汤合化积九。方解：方中以熟地、当归、白芍、川芎养血活血，人参、茯苓、白术、甘草益气健脾；三棱、莪术、苏木、五灵脂活血化瘀；阿魏、浮海石、瓦楞子、雄黄化痰软坚；香附、槟榔疏肝理气。两方合服或间进，取八珍汤大补气血，用化积丸软坚散结。3 、正虚瘀结加减：若呕血、便血、衄血者，可减川芎、三棱、莪术等，加入三七、仙鹤草、藕节等止血活血，或以独参汤补气摄血；阴津大伤者，酌加石斛、黄精、玉竹等养阴生津。积症无论初、中、末三期，皆可配合使用阿魏膏或水红花膏外敷，以助消积散癥止痛。转归预后聚证易已，积证难疗是积聚证预后的一般规律，然而若聚证失治误治，转成积证者，临证亦时有所见。积证所以言其难治，是因为积块显现之时，大多经历了相当长的病程，正气已有较大程度之损伤，故治疗较为艰难。虽言积证难疗，但非言其不可治，若在积证初、中期时，病人获得及时正确的治疗，尚有治愈之希望，至积证末期，若立法处方得当，部分患者，仍能减轻症状，改善体质，甚至带病延年。若病人不能获得有效之治疗，肝脾肾俱损，则可出现水液聚于腹中而成鼓胀，进而出现脾不摄血而外溢，肝虚动风而振颤。如此则病笃已极，预后凶险。预防有护理措施1 、畅情志。2 、节饮食。3 、早期治疗。本节到此结束* 中医内科学 积聚本文转自医学教育网www.book118.com 定义积聚是指因正气亏虚，脏腑失和，气滞、血瘀、痰浊蕴结于腹，引发腹内结块，或胀或痛为主要临床特征的病证。积聚分述有别，积触之有形，固定不移，痛有定处；聚触之无形，聚散无常，痛无定处。古代文献中亦有癥瘕、痃癖之名，此亦属积聚范畴。历史沿革积聚之名，首见于《内经》。《灵枢· 百病始生》指出积证成因源于寒邪外中与内伤忧怒有关，病机关键在于气机逆乱，凝血蕴裹，津液涩渗，著而不去。《灵枢· 五变》强调体质因素在发病中的重要作用。历史沿革《难经· 五十五难》将积聚的发生与表现进行了扼要的辨别。朱丹溪对积聚的成因责于痰浊、食积、血瘀三种。张景岳将积聚的治疗分为攻、消、散、补四法。尤在泾认识到积聚的成因非为单一因素所为，而是多种因素协同作用的结果。与西医学相关病证的关系本篇主要讨论内科的腹腔积聚病，属于妇科的癥瘕及外科的瘿、瘤、瘰疬则不为本篇讨论范围。西医学诊断的肝脾肿大、腹腔肿瘤、多囊肾、胃肠功能紊乱、不完全肠梗阻、肠扭转、肠套叠等疾病，出现类似积聚的证候时，可参考本病证辨证论治。病因病机积聚的发生，乃多种致病因素协同作用的结果，凡外感邪毒，日久不去，或情志抑郁，久而不解，或饮食伤脾，酿生痰浊，以及虚劳、黄疸等病缠绵不愈，均可导致气滞血瘀，而成积聚于腹。但聚证以气机阻滞为先，积证以瘀血凝结为要。1 、情志抑郁，气滞血瘀情志抑郁所愿不遂气机阻滞聚而不散聚证气滞日久血行不畅瘀血内停脉络受阻结而成块积证2 、饮食内伤，酿生痰浊酒食不节饥饱失宜损伤脾胃湿浊痰饮内聚阻滞气机聚证气滞日久气滞血瘀脉络阻滞积证3 、邪毒稽留，胶结阻滞寒湿热诸邪侵袭人体留着不去脏腑失和痰浊内聚痰食交阻气机阻滞聚证病久入络脉涩血凝结为积块积证4 、它病转归，日久成积黄疸日久不退络脉不畅瘀血内阻久疟不愈气血凝滞结为疟母感染血吸虫虫阻血络气血运行不畅血络瘀滞虚劳日久气滞血瘀积证诊断1 ．积证：以腹部扪及或大或小、质地或软或硬的包块，或胀或痛为临床特征。2 ．聚证：以腹中气聚攻窜胀痛、时作时止，发作时可见腹部气聚胀满，缓解时则气聚胀满消失为临床特征。3 ．影像学、内窥镜检查等理化检查有助于该病证的诊断。鉴别诊断1 ．与痞满相鉴别积聚与痞满均可因七情失和、情志抑郁而致气滞痰阻，且均可出现胀满之症，但痞满以自觉脘腹部痞塞胀满，而外无形证可见，更无包块可及，其病变部位主要在胃；而积聚除胀满外，更有聚证发时有形可视，积证扪之有物可及之特征，其病变部位重在肝脾。鉴别诊断2 、与鼓胀相鉴别积聚与鼓胀均有七情抑郁、酒食所伤而致气滞血瘀的相同病机，其病变部位可同在肝脾，皆有胀满、疼痛、包块等临床表现，但鼓胀以肚腹胀大、脉络暴露为临床特征，其病机变化复有水饮内停。因而腹中有无水液停聚是积聚与鼓胀鉴别之关键所在。积聚辨证论治辨证要点1 ．明辨积聚之异积聚虽然合称，然病机、主症皆有不同。聚证病在气分，多属于腑，病机以气机逆乱为主，可望之有形，但按之无块，聚散无常，痛无定处；积证则病在血分，多属于脏，病机以痰凝血结为主，望之可无形，但触之必见结块，且固定不移，痛有定处。辨证要点2 ．详察积块部位积块所在部位不同，每标志所病脏腑的差异。积块见于胃脘者，多提示病在于胃；积块见于胁下，多提示病位于肝，或在牌；积块见于小腹、少腹者，多提示病位于肠或妇科病变。辨证要点3 ．辨积证初、中、末三期初期正气尚盛，邪气虽实而不甚，表现为积块形小，按之不坚；中期正气已虚，邪气渐甚，表现为积块增大，按之较硬；末期正气大伤，邪盛已极，表现为积块明显，按之坚硬。治疗原则聚证病在气分，故重在调气，疏肝理气，行气消聚为其常法；积证病在血分，故重在理血，活血化瘀，散结软坚乃其常规。治疗原则积证初期，积块软而不坚，正气尚强，治疗重在攻邪，予以理气活血，通络消积。积证中期，积块增大，按之觉硬，正气已伤，形体日渐消瘦，宜攻补兼施，予以祛瘀软坚，补益脾胃。积证末期，积块坚硬作痛，正气大伤，消瘦脱形，则重在培补元气，予以大补气血，配合活血化瘀。分证论治聚证1 、肝气郁滞主症：腹中气聚，攻窜胀痛，时聚时散，常随情绪波动而起伏。兼次症：脘胁之间时或不适。舌象：舌质淡红，苔薄。脉象：弦。1 、肝气郁滞治法：疏肝解郁，行气消聚。方药：发作时以木香顺气散加减，缓解时以逍遥散化栽。木香顺气散适用于气机郁滞、寒湿中阻证。方中木香、砂仁、苍术、厚朴、橘皮、甘草行气温中，散寒燥湿；青皮、乌药、香附、桂心疏肝解郁，温经散寒；更配川芎以行血中之气，枳壳宽中以利滞气之下行。1 、肝气郁滞加减：若寒邪较甚，应加高良姜、荜拨温中散寒，行气止痛；若肝郁化火，证见头痛、头晕，面红目赤，口苦而干，烦燥易怒，胁肋胀痛，尿黄便干，舌红苔黄，脉弦数则去乌药、桂心加丹皮、栀子、黄芩、龙胆草、菊花、石决明、夏枯草等药以清肝泻火；1 、肝气郁滞若肝郁日久，化火伤阴，证见头晕，耳鸣，两目干涩，咽喉干燥，心烦失眠多梦，舌红少津，脉弦细，则可加沙参、麦冬、首乌、杞子、玄参、天冬、菊花、合欢皮、夜交藤、生龙骨、生牡蛎以养阴安神。缓解期间宜服逍遥散以疏肝健脾，防止聚证复作。2 、食滞痰阻主症：腹胀或痛，时有条索状物聚起，按则胀痛加剧。兼次症：便秘纳呆，脘闷不舒。舌象：舌苔腻。脉象：弦滑。治法：行气化痰，导滞通腑。2 、食滞痰阻方药：六磨汤。方解：方中大黄、枳实、槟榔导滞行气，推陈出新；沉香、木香、乌药疏利气机，引气下行。2 、食滞痰阻加减：若食积较甚，酌加山楂、莱菔子，以消食除胀；痰湿较重者，则加半夏、陈皮以化痰浊；若因蛔虫结聚，阻于肠道者，可配服乌梅丸驱虫杀蛔；反复发作脾胃虚者，可服香砂六君子汤，健脾和中，或以大建中汤补益中土，温中散寒。积证1 、气滞血瘀主症：积块软而不坚，固着不移。兼次症：胀、痛并见或口苦，脘痞。舌象：舌质青紫，舌苔薄，或见瘀斑。脉象：弦。治法：理气活血，通络消积。*