中医内科学咳嗽咳嗽一、概述咳嗽一、概述咳嗽一、概述咳嗽一、概述二、病因病机外邪袭肺风、寒、暑、湿、燥、火，咳嗽二、病因病机病位：肺，与肝、脾、肾关系最为密切病机：肺失宣降，肺气上逆病性：外感、内伤外感咳嗽—风寒、风热、燥邪内伤咳嗽—病理因素主要为“痰”“火”，痰有寒热之别，火有虚实之分咳嗽三、诊断1. 咳逆有声或伴喉痒咯痰。外感咳嗽多起病急，病程短，常伴恶寒发热等表证；内伤咳嗽多为久病，常反复发作，病程较长，常伴其他脏腑失调的症状。3.  听诊可闻及两肺呼吸音增粗，或伴有干湿哕音。4 ．血常规化验，胸部x线检查等，有助于诊断。咳嗽四、鉴别诊断咳嗽五、辩证施治（一）辨证要点1.  辨外感与内伤咳嗽五、辩证施治2.  分清寒热虚实恶寒，咯痰，鼻涕清稀色白，多属寒恶风，咯痰，鼻涕稠枯而黄，多属热病势急，病程短，咳声洪亮有力属实病势缓，病程长，咳声低弱，气怯，乏力属虚咳嗽痰少干咳无痰痰多者，属痰湿、虚寒；痰黄而粘稠者，属痰热痰白清稀者，属风、属寒痰白而稠厚者属湿痰中带血者，多属肺热或肺阴虚咳嗽五、辩证施治（二）治疗原则外感咳嗽多新病，属邪实，治宣肺散邪。内伤咳嗽多宿病，属邪实正虚，治祛邪扶正。标本兼治，属虚证，予以培补。咳嗽的治疗，除治肺，治脾、治肝、治肾等。咳嗽日久，祛邪止咳，挟正补虚，标本兼顾。※咳嗽初期一般忌敛涩留邪，当因势利导，肺气宣畅则咳嗽自止。咳嗽五、辩证施治（三）分证论治 外感咳嗽 1. 风寒袭肺主症：咳嗽声重，气急咽痒，咳痰稀薄，色白。兼次症：鼻塞，流清涕，头痛，肢体酸楚，恶寒，发热，无汗。舌象：舌苔薄白。脉象：浮或浮紧。分析：风寒束表，内袭于肺，肺卫失宣，肺气闭郁治法：疏风散寒，宣肺止咳。方药：三拗汤合止嗽散加减。三拗汤—麻黄、杏仁、甘草，重在宣肺散寒，初起止嗽散—荆芥疏风解表；桔梗、白前升降肺气；紫宛、百部润肺止嗽；桔梗、甘草、陈皮宣肺化痰利咽，外感咳嗽迁延不愈，表邪未净，或愈而复发，喉痒而咯痰不畅者。咳嗽五、辩证施治（三）分证论治 外感咳嗽加减：夹痰湿，咳而痰粘，胸闷，苔腻者—半夏、厚朴、茯苓以燥湿化痰；若风寒外束，肺热内郁，俗称“寒包火证”，而见咳嗽音哑，气急似喘，痰液粘稠，口渴，心烦，或有身热者，生石膏、桑白皮、黄芩以解表清里，或用麻杏石甘汤。若素有寒饮伏肺，见证除风寒束表外，兼见咳嗽上气，痰液清稀，胸闷气急，舌质淡红，苔白而滑，脉浮紧或弦滑者，治以疏风散寒、温化寒饮，常用小青龙汤加减。咳嗽五、辩证施治（三）分证论治 外感咳嗽2. 风热犯肺主症：咳嗽频剧，气粗或咳声音哑，喉燥咽痛，咯痰不爽，痰粘稠或稠黄。兼次症：咳时汗出，鼻流黄涕，口渴，头痛，肢楚，恶风，身热。舌象：舌质红，舌苔薄黄。脉象：浮数或浮滑。分析：风热犯肺，肺失清肃治法：疏风清热，宣肺止咳。方药：桑菊饮加减。桑叶、菊花、薄荷—辛凉解表，宣透风热；连翘、芦根—清热生津；杏仁、桔梗、甘草—宣肺祛痰止咳；亦可加前胡、牛蒡子以增强宣肺之力。咳嗽五、辩证施治（三）分证论治 外感咳嗽加减：咳甚—金银花、浙贝、枇杷叶宣肺清热止咳；肺热甚—黄芩、鱼腥草清泄肺热；咽痛—射干、青果清热利咽；热伤肺津，咽燥口干，舌红—沙参、天花粉清热生津；痰中带血丝者—白茅根、藕节；若夏令兼挟暑湿，证见咳嗽胸闷，心烦口渴，尿赤，舌质红，苔薄，脉濡数—鲜荷叶、鲜藿香、六一散疏风解暑。咳嗽五、辩证施治（三）分证论治 外感咳嗽3 ．风燥伤肺主症：干咳，连声作呛，无痰或有少量粘痰，不易咯出。兼次症：喉痒，唇鼻干燥，咳甚则胸痛，或痰中带有血丝，口干，咽干而痛，或鼻塞，头痛，微寒，身热。舌象：舌质红，苔薄白或薄黄，干而少津。脉象：浮数或小数。分析：风燥伤肺，肺失清润。治法：疏风清肺，润燥止咳。方药：桑杏汤加减。桑叶、豆豉—疏风解表；杏仁、象贝母—化痰止咳；南沙参、梨皮—生津润燥；山栀—清热。咳嗽五、辩证施治（三）分证论治 外感咳嗽加减：若津伤较甚—麦冬、玉竹滋养肺阴；热重—生石膏、知母清肺泄热；痰中夹血—生地、白茅根清热止血。若痰多难咯—贝母、瓜蒌润肺化痰；若系凉燥犯肺，此证为燥证与风寒并见，常兼风寒袭表之证，表现干咳少痰或无疾，咽干鼻燥，兼有恶寒发热，头痛无干、舌苔薄白而干等症，用药当以温而不燥，润而不凉为原则，治法为疏风散寒，润肺止咳，方用杏苏散加减。咳嗽五、辩证施治（三）分证论治 内伤咳嗽1. 痰湿蕴肺主症：咳嗽痰多，咳声重浊，痰白粘腻或稠厚或稀薄，每于晨间咳痰尤甚，因疾而嗽，痰出则咳缓。兼次症：胸闷，脘痞，呕恶，纳差，腹胀，大便时溏。舌象：舌苔白腻。脉象：濡滑。分析：痰湿蕴肺，肺失宣降。治法：燥湿化痰，理气止咳。方药：二陈汤合三子养亲汤加减。二陈汤：半夏茯苓—燥湿化痰；陈皮甘草—理气和中。三子养亲汤：白芥子—温肺利气化痰；苏子、莱菔子—降气化痰消食；咳嗽五、辩证施治（三）分证论治 内伤咳嗽加减：寒痰较重，痰粘白如沫，怕冷者，加干姜、细辛温肺化痰；久病脾虚，酌加党参、白术益气健脾。咳嗽五、辩证施治（三）分证论治 内伤咳嗽2. 痰热郁肺主症：咳嗽气息粗促，痰多、质粘厚或稠黄或有热腥味，兼次症：胸肋胀满，咳时引痛，面赤，身热，口干欲饮。舌象：舌质红，苔薄黄腻。脉象：滑数。分析：痰热壅阻肺气，肺失清肃。治法：清热化痰，肃肺止咳。方药：清金化痰汤加减。桑白皮、黄芩、山栀、知母—清泄肺热；贝母、瓜篓、桔梗—清热化痰止咳；茯苓、甘草、橘红—健脾理气化痰；知母、麦冬—清肺养阴。咳嗽五、辩证施治（三）分证论治 内伤咳嗽加减：痰热甚者，可加竹沥水、天竺黄、竹茹清热化痰，或冲服蛇胆陈皮末，以增强清热化痰止咳之力；痰黄如脓或腥臭，酌加鱼腥草、金养麦根、薏苡仁、冬瓜子清热化痰解毒；胸满咳逆，痰盛，便秘配葶苈子、大黄泻肺逐痰；痰热伤津，酌加南沙参、天冬、天花粉养阴生津。咳嗽五、辩证施治（三）分证论治 内伤咳嗽3. 肝火犯肺主症：气逆作咳阵发，面红目赤，胸痛，随情绪波动兼次症：烦热咽干，常感痰滞咽喉，咯之难出，口干口苦，胸胁胀痛。舌象：舌质红，舌苔薄黄少津。脉象：弦数。分析：肝失条达，化火侮肺，肺失肃降。治法：清肺泻肝，化痰止咳。方药：黄芩泻白散合黛蛤散。桑白皮、地骨皮、黄芩—清肺泻火；甘草、粳米—化痰止咳。青黛、蛤壳—清肝化痰。咳嗽五、辩证施治（三）分证论治 内伤咳嗽加减：火热较盛，咳嗽频作，痰黄者，可加山栀、丹皮、贝母、枇杷叶以增清热止咳化痰之力；胸闷气逆，加枳壳、旋覆花利肺降逆；胸痛配郁金、丝瓜络理气和络；痰粘难咯，酌加海浮石、贝母、竹茹、瓜蒌清热化痰降气；火郁伤津，咽燥口干，咳嗽日久不减，酌加沙参、麦冬、天花粉养阴生津。咳嗽五、辩证施治（三）分证论治 内伤咳嗽4. 肺阴亏耗主症：干咳，咳声短促，痰少粘白，或夹血，或声哑。兼次症：午后潮热，颧红，手足心热，夜寐盗汗，口干咽燥，起病缓慢，日渐消瘦，神疲。舌象：舌质红，少苔。脉象：细数。分析：肺阴亏虚，肺失滋润，肺气上逆。治法：养阴清热，润肺止咳。方药：沙参麦冬汤加减。沙参、麦冬、花粉、玉竹—滋养肺阴，润肺止咳；桑叶—清散肺热；扁豆、甘草—甘缓和中。咳嗽五、辩证施治（三）分证论治 内伤咳嗽加减：干咳少痰，加川贝母、甜杏仁涧肺化痰；桑白皮、地骨皮清肺泻火。痰中带血加丹皮、白茅根、仙鹤草、藕节清热止血；潮热加功劳叶、银柴胡、青蒿、鳖甲、胡黄连清虚热；盗汗加乌梅、生牡蛎、浮小麦收敛止涩；咯吐黄痰加海蛤粉、知母、黄芩清热化痰；手足心热，梦遗加知母、黄柏、女贞子、旱莲草、五味子滋肾敛肺。咳嗽六、转归预后 外感咳嗽易治，若失治、误治，反复发作，内伤咳嗽。燥与湿较为缠绵，湿邪困脾，转为内伤痰湿咳嗽；燥伤肺津，久则肺阴亏耗，成为内伤阴虚肺燥之咳嗽。内伤咳嗽慢性反复发作，治疗难取速效。痰湿咳嗽日久反复，肺脾两伤，可发展成为痰饮；内伤咳嗽日久不愈，由肺及脾及肾，痰凝、血瘀、水停而演变成喘证、哮证、肺胀、虚劳等，则病程趋于缠绵，临床迁延难愈。咳嗽七、预防及护理措施 1. 注意气候变化，做好防寒保暖，避免受凉，尤其在气候反常时更要注意调摄。2. 咳嗽痰多，饮食不宜肥甘厚味，以免蕴湿生痰。不易食辛辣香燥之品及饮酒，以免伤阴化燥助热。戒烟酒等不良习惯。3. 痰多者应尽量鼓励其将痰排出。咳而无力者，翻身拍背助痰排出，必要时吸痰。4. 适当参加体育锻炼，以增强体质，提高抗病能力。咳嗽八、结语咳嗽是肺系疾病症状。咳嗽的原因有外感、内伤两大类。外感咳嗽其中以风寒、风热、燥邪为多见，内伤咳嗽与肝、脾、肾关系最为密切，临床以肝火犯肺，或脾虚生痰蕴肺，或肾脏亏虚，肺失宣降致咳者较为多见。咳嗽病位：主要在肺。病机：肺失宣肃，肺气上逆。病性：外感与内伤。外感、内伤鉴别* 1. 定义：咳嗽是指肺失宣降，肺气上逆，发出咳声，或咳吐痰液的一种肺系病证。咳嗽是肺系疾病的。有声无痰称为咳，有痰无声称为嗽，有痰有声称为咳嗽。临床上多声痰并见，通称咳嗽。2. 历史沿革（1）命名：《素问·咳论》脏腑命名肺咳、心咳、肝咳、脾咳、肾咳《诸病源候论·咳嗽候》十咳，除五脏咳外，风咳、寒咳、久咳、胆咳、厥阴咳等。金元时代，刘河间指出咳与嗽有别，“咳谓无痰而有声，肺气伤而不清也。嗽谓无声而有痰，脾湿动而为痰也。咳嗽是有痰而有声，盖因伤于肺气而咳，动于脾湿因咳而为嗽也。”（2）病因病机《内经》“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”明代张景岳，《景岳全书·咳嗽》“咳嗽之要，止惟二证，何为二证？一曰外感，一曰内伤而尽之矣”。咳嗽归纳为外感、内伤两大类。（3）治疗清代医家喻昌《医门法律》论述了燥伤及肺为病而致咳嗽的证治，创立温润和凉润治咳之法。3. 与现代医学的关系上呼吸道感染，急慢性支气管炎、支气管扩张、肺炎等疾病所见的咳嗽，均可参照本病辨证论治。咳嗽肺系口鼻皮毛肺卫功能失调或减弱肺失宣降气机上逆咳嗽2. 内邪干肺脏腑功能失于调节，影响及肺肺脏虚弱肺阴不足肺气亏虚痰湿蕴肺饮食脾胃酿湿生痰肺气不利肝火犯肺肝气升发上注于肺肾脏亏虚肾气衰弱气失摄纳肺胀是多种慢性肺系疾病反复迁延而致，肺脾肾功能失调，痰浊、水饮与瘀血互结。咳嗽，胸部膨满，喘咳上气，烦躁心慌，甚则肢体浮肿，面色晦暗等.肺胀各种慢性疾病发展的阶段咳嗽日久不愈，肺失宣降，肺气上逆，或肺肾出纳失常呼吸困难，甚则张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧喘证具有传染性的慢性虚损疾患。由于体质虚弱、气血不足、痨虫侵肺所致咳嗽，咳血，潮热，盗汗，身体逐渐消瘦等肺痨初期、成痈溃脓、恢复病机为热壅血瘀，蕴毒化脓而成痈，咳嗽、胸痛、发热、咳吐大量腥臭脓血痰肺痈特点病因病机表现邪实正虚治肝、治脾、治肾兼他脏病证：痰湿、痰热、肝火多属邪实，日久伤肺，正虚并见宿病，常反复发作，迁延不已内伤咳嗽，邪实宣肺散邪咳嗽，兼寒热、头痛、鼻塞等肺卫症状（风寒、风热、风燥）新病，突然发生，病程短外感咳嗽病性治疗症状病势多属燥热、气火、阴虚*