贾育新教授副主任医师 硕士生导师教研室主任 1985.7 毕业于甘肃中医学院，留校工作至今。一直从事《中医诊断学》教学，中医内科临床，科研工作，曾跟师于甘肃省名中医贾斌教授学习三年。发表论文二十余篇，论著六部，主持参与课题十余项。 中医诊断学教学课件中医四诊主讲教师:贾育新第一章中医四诊 中医四诊——是中医诊察收集病情资料的基本方法。中医四诊的内容——主要包括望、闻、问、切四诊。意义——通过“四诊”所收集到的临床资料，尤其是各种症状，是判断病种、辨别证候的主要依据。因此，临床医生首先要熟练掌握诊察病情的方法，以发现和认识各种症状、体征的特点，准确、全面地收集病情，同时还要了解各种症状、体征出现的原理，熟悉其在辨证、辨病中的意义。在《难经》将四诊称为神、圣、工、巧。操作顺序——临床运用诊法时，并不总是按望、闻、问、切或问、望、闻、切的固定顺序进行，而往往是四诊互用，边诊边辨，诊与断交替进行，即发现有何症状或体征，便同时考虑着可能是何种病因、病性、病位等，继而进行某些检查或询问。第一节望诊望诊概念望诊的原理望诊的方法和注意事项望诊的内容含义——医生运用视觉对病人的全身和局部，舌象及排出物的变化等进行有目的观察，收集临床资料，以了解健康状况或疾病状况的一种常用诊断手段。原理——从整体观念出发，以表知里，从外测内，以达到“从外知内”，见症知病（证）的目的。《丹溪心法》：“欲知其内，当以观乎外；诊于外者，斯以知其内。盖有诸内者形诸外。”地位及意义——因为人的视觉在认识客观事物中最为客观直接，而且在诊病时，最先接触病人的，就是医生的视觉，它方便、快捷、灵敏，所以望诊在中医诊法中是形成和发展最早的一种，被列为四诊之首，而有“望而知之谓之神”之说。医生在诊病时应当充分利用视觉观察，以收集各种相关病情资料，做为估计疾病轻重、性质及判断预后的重要根据。方法——依照顺序，自然观察，详略恰当，安神定志，积累经验。四诊合参，综合判断。顺序——对病人进行望诊时，应敏捷迅速，充分运用专业的洞察力，但应注意有重点，有步骤，分清主次，细心观察，分析比较，才能准确地做出诊断。一般望诊的顺序是先视全身神色形态，再进行局部望诊。注意事项——光线充足，避免干扰；充分暴露，排除假象；熟悉生理，以常衡变；动态观察，整体判断。一、望神 神的含义望神的原理和意义望神的方法望神的主要内容对神气的判断结果（一）神的含义: 神是以先、后天之精为物质基础，通过脏腑组织的功能活动表现出来。神有广义和狭义之分。广义之神是对人体生命活动各种外在表现的高度抽象与概括。神就是生命。狭义之神仅指人体的精神意识思维活动。（二）望神的含义: 是指通过观察包括狭义之神在内的生命活动的各种外在表现，来判断病情的方法。（三）望神的意义： 观察病人神的旺衰，可以了解其精气的盛衰，推断病情的轻重，判断病变的预后。即“得神者昌，失神者亡。”（四）望神的方法：以神会神——以己（医生）之神会彼（患者）之神，以此来了解患者的精神意识状态和机体的整体功能状态。一会即觉——医生在刚一接触患者，患者尚未注意之时，应平心静气，冷眼观察，在短时间内凭直觉，即可获得对患者神的衰旺的真实印象。（五）神的表现1. 神的表现具有广泛性: 神主宰人身，必表现于周身，通过四诊可了解神之盛衰，并不只限于望诊，如望诊中的目光、面色、舌象等；闻诊中的语言、声息等；问诊中通过言谈可知患者的应答反应，意识思维状态等；切诊中的脉象等。 即所谓的“色之有神”、“声之有神”、“脉贵有神”。2．望神的具体表现: 作为生命活动综合反映的神，是通过精神意识、面色眼神、望舌、皮肤、四肢、形体动态和对外界的反应等方面表现出来的。望神时应重点观察眼神、色泽、神情、体态。尤以观察眼神的变化更为重要。（1）两目【原理】神藏于心，外候于目，眼神是心神的外在反映，目的活动直接受心神支配，是望神的重点。《灵枢大惑论》“目者，心使也”。目之视觉功能可反映脏腑精气的盛衰,《灵枢大惑论》“五脏六腑之精气皆上注于目而谓之精”。【意义】因此观察两目最能了解神的盛衰和存亡。【有神】两目黑白分明，精彩内含，神光充沛，运动灵活，有眵chī有泪，视物清晰——脏腑精气充足之象【无神】两目浮光外露，目无精彩，运动不灵，视物模糊——脏腑精气虚弱之征（2）色泽【内容】是人体周身皮肤（以面部为主）的色泽。【原理及意义】“色者，神之旗也，神旺则色旺，神衰则色衰，神藏则色藏，神露则色露”（《医门法律》）。皮肤的色泽荣润或枯稿，是脏腑精气盛衰的重要表现。【表现】生理：色泽荣润，有神；病理：色泽枯槁，无神。（3）神情【含义】人的精神意识和面部表情。【原理】心主神志，其华在面，心为五脏六腑之大主，故神情是心神和脏腑精气盛衰的外在表现。【表现】生理——神志清晰，思维有序，表情爽朗，反应灵敏（心神健旺）；病理——神识昏蒙，思维混乱，表情淡漠，反应迟钝（心神已衰）；（4）体态【原理】“形神合一”，“形与神俱”《素问上古天真论》。（有形才显神，形健则神旺。）因此人的形体动态，形体丰满还是消瘦，动作自如还是艰难，也是机体功能强弱的外征，是反映神之好坏的主要标志。【表现】生理——形体丰满，动作自如，有神；病理——形体瘦削，动作艰难，无神；精神意识心面色语言 目光肝肾动作呼吸肺 形体脾 （六）神的表现类型得神失神少神假神神乱鉴别表1. 得神(有神) 【含义】得神是精充气足神旺的表现。【临床特征及机理】神志清晰，面色荣润，含蓄不露，表情自然，语言清晰正确——心的精气充足两目灵活，明亮有神，反应灵敏，动作协调灵活，体态自如——肝肾的精气充足肌肉不削，呼吸平稳——肺脾的精气充足【临床意义】健康人的表现，为精气充盛，体健神旺，机体功能正常，为无病之象。虽病而精气未衰，病轻易治易愈，即使病情在某些方面较重，亦较易治愈，无论新病、痼疾预后亦多良好。有神面色浮红而清、明润而散；鼻旁有红色瘀点，目眥微黄，目光炯炯新病；阳证；热证；轻病风热皮疹。外感风热，客于肌肤。（过敏性皮炎）2. 少神（神气不足）123 【含义】是精气不足，神气虚弱的表现。【临床特征】精神不振，思维迟钝，面色少华，暗淡不荣—心的精气不足肌肉松软，倦怠乏力，少气懒言，语声低微—肺脾的精气不足两目晦滞，目光乏神，动作迟缓——肝肾的精气不足【临床意义】精气轻度不足，机体功能较弱，多见于轻病，疾病恢复期或体弱者。为虚证，尤其是脏腑虚证。（二）少神1 目精生光，稍有灵活，面有血色病例：经治疗好转后的神色少神2- 虚证目无神采，精神萎靡，面色苍白，下颏青黑，沉浊色微久病气虚阳虚；气血双亏；思伤心脾阳虚胃脘痛。脾阳不振，肝木乘脾（十二指肠溃疡）少神3 - 虚证目光呆滞，眼睑下垂，面色淡黄，沉微而散，头发作穗脾气虚弱；气血双亏睑废。脾气虚弱（重症肌无力）3. 失神（无神）1234 （1）精亏神衰之失神：【含义】是精亏气损神衰的表现。【临床特征】精神萎靡，意识模糊，面色无华，晦暗暴露，表情淡漠或呆板，语言错乱——心的精气衰败两目晦暗，目无光彩，瞳仁呆滞，动作艰难，或呈强迫体位，反应迟钝，手撒尿遗——肝肾的精气衰败呼吸气微或喘促，骨枯肉脱，形体羸瘦（大肉已脱）——肺脾的精气衰败【临床意义】精气大伤，机能衰减，多见于慢性久病、重病、正虚之人，属病重，为虚证，预后不良。（2）邪盛神乱之失神：【含义】是邪盛神乱的表现。【临床表现及机理】神昏谵语，循衣摸床，撮空理线——邪气亢盛，热扰神明，邪陷心包；或卒倒神昏，两手握固，牙关紧急——肝风夹痰蒙蔽清窍，阻闭经络。【临床意义】机体功能严重障碍，气血津液失调，多见于急病、新病、邪实之人，为实证，亦属病重。必须积极救治，否则预后不良。（三）失神1- 重病两眼发直，目无神采；面容瘦削，萎黄晦暗，夭然不泽，口唇眼窝发黑。脾肾俱衰；气血双亏；阴精耗伤；阳气不振。虚损。脾肾俱衰，气血耗竭。（风湿性心脏病，脑栓塞）失神2-- （昏迷）目陷睛迷，双睑下垂露睛；面色黧黑，沉浊而甚；口开不闭，呼之不应；表情呆板，项强痉挛精气衰竭；神志昏迷；预后不良风痰发痉。精气衰竭，肝风挟痰，迷于心窍失神3-- 昏迷两目呆滞，目陷睛迷，口开不闭，表情呆板，面容消瘦，色虽不华，尚较明润。阴阳俱衰，病重失神。仍属善色。虚痨发痉。肝肾不足，阴阳俱衰。（高度营养不良原因待查；震颤麻痹；泌尿系感染；股骨颈骨折）失神4-- 目暗睛迷目不欲睁，暗淡无光，神志不清，面色苍白，消瘦口开。阴阳具衰，气血双亏脑血栓形成，风中脏腑4. 假神【含义】久病、重病之人，精气本已极度衰竭，而突然一时间出现某些神气暂时“好转”的虚假表现。【临床特征】神志——本已神昏或精神极度萎靡，突然神识似清，或精神转佳，想见亲人。目光——原本目光暗睛迷或瞳仁呆滞，突然目似有光，但却浮光外露。面色——本为面色枯槁晦暗或面色苍白无华，却一时面似有华，但为两颧泛红如妆。语言——原本语声低微，时断时续，少气懒言，突然言语不休，但语言多简单重复，并且精神烦躁不安。食欲——本来毫无食欲，久不能食，突然索食，且食量大增。活动——原本身体沉重难移，忽思起床活动，但并不能自己转动。【临床意义】 脏腑精气极度衰竭，正气将脱，阴不敛阳，虚阳外越，阴阳即将离决所致，古人比作“回光返照”或“残灯复明”，常是危重病人临终前的征兆。【假神的特点】1. 突然性2. 短暂性3. 局限性假神-- 病危面色苍白沉浊，忽然微有红润；周身大肉已脱，腹大青筋气喘，突然目光有神，言语响亮。鼻出血血迹未干“回光返照，残灯复明”阴不敛阳，虚阳浮越；预后不良臌胀。癥积日久，精气衰竭，虚阳浮越。（肝硬变并发肝癌）原来面色十分晦暗，突然在颧颊部泛现红色，称为“戴阳”，是垂危患者临终前出现的假神。提示正气衰竭，阴不敛阳，虚阳浮越。图为白血病患者临终前的面色表现有神少神失神假神鉴别表 5. 神乱123 【含义】神志错乱失常（精神错乱或神志失常，即精神性疾病）。其特点大多是反复发作而缓解期不出现神志失常，神乱主要表现为心主神志方面的改变。【临床特征及意义】焦虑恐惧——心胆气虚、心神失养——卑惵、脏燥之人（虚