主动脉内气囊反搏（IABP ）的植入技术及临床应用北京燕化凤凰医院心血管诊疗中心主任北京市东城区心血管疾病防治协作中心北京市第六医院心内科主任向小平主任医师二、IABP 的工作原理3．气囊在主动脉内应该保持搏动，至少也应保持微小的搏动，气囊停止反搏后，在主动脉内留置最长不能超过30 分钟，否则在气囊膜表面可能形成血凝块。4．一般来讲球囊导管保留于体内一到两周无风险。十二、经皮插入主动脉内球囊导管拔除。1．消毒插管部位：戴消毒手套。2 ．停止反搏用1% 利多卡因局麻，防止迷走反射发生。抽吸球囊尾部至50ml ，关闭三通活塞，使球囊内形成真空。1．回撤球囊至鞘管近端时，一起拔出球囊导管和鞘管。加压远端不致血栓流向近端，让近端出血3-5 秒，让血栓流出体外。2 ．压迫30 分钟后，用沙袋加压6小时或夹板固定1-2 小时。仔细检查穿刺点远端下肢的血运情况，或用多普勒检查远端足背动脉血流，每15 分钟检查一次腹股沟有无血肿。十三、并发症主动脉内球囊反搏的并发症常伴发于球囊插入、球囊反搏和撤出球囊时。插入球囊时1 ．肢端缺血（6%-47% ）插管侧肢体血流减少常表现为远端脉搏减弱或消失、下肢凉而苍白。下肢缺血常见于老年（70 岁）和女性病人。与经皮穿刺或手术插管有关的肢体缺血发生率增高的原因尚有不同意见。预防措施包括肝素抗凝，保持较高动脉压和在发现缺血早期征象时即改变球囊插入部位。治疗措施包括拔出导管和持续静脉滴注肝素24 小时，还可使用Fogarty 导管做近远端血栓或栓子摘除术；必要时作紧急血运重建术。2 ．不能插入球囊导管（3%-13.5% ）该并发症因血管弯曲或严重阻塞性病变引起，较常见于老年病人。使用代J行头指引导丝的经皮穿刺型球囊导管和较长的鞘管（15 英寸）可减少这一并发症。3 ．球囊不能膨胀或很难膨胀（5%-7% ）球囊难于膨胀通常表现为舒张期增大波细小甚或缺如，这可能由于球囊本身的特性或不适当拔出管鞘所引起，后者可造成球囊部分位于鞘管内。鞘管较长者应适当拔出一些，使大约6英寸（15cm ）留在皮肤外面。体外旋转动脉系统内的球囊导管可促进球囊膨胀，手法矫正位置后50ml 注射器给球囊充气可确保球囊膨胀；注入的气体应立即抽出。使用新型折叠式经皮穿刺型球囊导管可减少这一并发症。4 ．动脉损伤或穿孔（2%-6% ）动脉损伤或穿孔可没有临床表现；而仅在尸检时发现髂总动脉穿孔和形成巨大腹膜血肿，后者更常发生于经皮穿刺法插入球囊导管时。如果怀疑动脉损伤或穿孔，应显露受损血管进行手术修补。5 ．主动脉夹层（1%-2% ）主动脉夹层并非都能在临床上检查出来，因为症状或体征可能都很零乱。主动脉夹层的临床表现包括：背痛，左右肢体脉搏和血压不对称、肾功能减退、胸痛加重和神经症状。如果球囊导管插管中遇到阻力，即使很短暂，也应高度怀疑此并发症。动脉系统任何部位都可能发生内膜撕裂，随着导管的向前推送而逐渐造成夹层。如果根据触觉感受或透视所见怀疑导管插入主动脉内膜下层，应立即停止反搏，拔出球囊导管，必要时手术修复主动脉。球囊反搏时1. 血栓形成或栓塞肾血管（约3% ）、脑血管（≤1% ）、肠系膜血管（约1% ）、外周血管（3%-7% ）血栓形成或栓塞可能是导管血凝块直接播散的结果，适当的肝素化可减少或预防这一并发症。治疗取决于并发症的部位及临床表现，在某些情况下可能需拔出球囊导管。2 ．感染（局部和全身，2%-4% ）插管操作中特别注意无菌操作、每天观察插管部位和更换敷料，可控制局部和全身感染的发生。常预防性使用抗生素，但其效果尚难定论。如果发生菌血症或败血症、应拔出球囊导管，并根据血培养和药敏实验结果进行适当抗菌治疗。同时拔出其他血管内导管，因为这些也可能是菌血症来源。3 ．出血/血肿（1% ）导管插入处周围出血和血肿形成可由于肝素治疗和血小板减少症引起。持续性出血有时可通过直接压迫止血，但可能需拔出球囊和直接修补动脉。4 ．血小板减少症血小板数量减少直接与反搏时间有关。停止反搏后，血小板计数常很快恢复正常。除非出血很严重，不必作血小板成分补血。如发生溶血和明显贫血，可能需红细胞成分输血。拔出导管时和拔管后1 ．出血导管插入部位出血多见于经皮插管法，因为这需要在股动脉上扎一个孔并要求全身肝素抗凝。处理上可用力手压出血点直到止血为止，然后在穿刺部位放上10 磅的沙袋或使用机械钳夹做长时间压迫，并嘱病人在以后12 小时内卧床。肝素化完全逆转后发生的持续出血或血肿需要手术探察并修补动脉。2 ．血栓栓塞血栓形成或栓塞可由于拔管时血凝块脱落所致，故拔管后应仔细观察病人24 小时，看是否出现该并发症的症状和体征。治疗与否取决于栓塞的部位和临床表现。3．如选用心电图及波触法：获得可靠没有伪差且具有高尖反向R波（0.2mv ）的心电图是很重要的。充分准备和处理皮肤后再贴电极。不要将电极放于骨突起处、关节或皮肤皱褶处4．将反搏频率开关选择1：2，以便观察反搏时增大的动脉波形或未反搏未增大的动脉压力波形比较。调整充气旋钮，使充气旋钮在动脉压力波形的重搏波切迹处。行球静脉行重搏波切迹，辅助主动脉舒张末压低于8米辅助舒张末压。6-15mmHg. 调节放气旋钮，使球囊辅助收缩压低于8米辅助收缩压。5. 窦性心率，大于80 次/分，小于110 次/分，球囊反搏最有效。6．心率大于120 次/分时影响舒张时间而影响舒张期压力的增大，而且心动过速还可造成气泵的机械问题，跟踪较快心率导致CO2 气体流量和容量减少。因此心率较快的患者建议用氦代替CO2 作驱动气体。心率大于120 次/分球囊泵频率可降至1：2，并采取适当治疗以减慢心率。7．心房颤动：不规则的RR 间隔造成严重的定时问题，特别是当R波提早出现时。通过调节放大顺序至最短RR 间距即能获得最强的治疗效果；还应谨慎调节放气旋钮，使在R波顶峰时球囊放气，这样可避免收缩期充气。可使用地高辛减慢心率，如果没有严重的左室功能障碍也可使用维拉帕米（异搏定）。还可使用抗心率失常治疗或电复率恢复窦性心率以改善放大效果。8. 室性心动过速：如计时频率减小到1：3，室性心动过速常能触发球囊泵，还可使球囊充气时间缩短，于是，球囊球囊充放气时间都有所减少。还可采用抗心率失常治疗或电复率纠正室性心动过速。9．心室颤动：立即电除颤，放电时停止几秒钟。由于反搏系统未能完全与病人绝缘，故在除颤时有造成损害的危险。10. 心脏停搏：用起搏器起搏或心脏规律按压将触发球囊泵九、IABP 有效的指征1. 主动脉的舒张压增高，收缩压降低，心肌灌注改善，冠脉血流增加，心肌缺血症状减轻。2. 后负荷减轻，心肌收缩力增强，心肌耗氧量和需氧量减低，心排血量增加，心脏指数增加。正性肌力药物用量逐渐减少，尿量增加，全身情况改善。3. 前负荷减轻（肺动脉、中心静脉压），肺水肿减轻，心率减低，乳酸性酸中毒减轻。4.50 小时内如心脏指数达2.1L/min·m2 。全身血管阻力低于2100 达.因·秒·cm-5 ，存活率可能很高十、撤除IABP 的指征由于低心脏负荷症状而引起的底灌注现象消失尿量大于30ml/h 。心血管系统持续稳定于对正性肌力药物使用达最低剂量或撤除血管活性药物后病情稳定达40 小时以上。心率小于100 次/分。室早小于6次/分，且为单行单源性心指数小于2.2L/min· m2 . 肺毛压小于18mmHg 平均动脉压大于70mmHg 收缩压或舒张压增高大于90mmHg 球囊反搏泵的脱机标准临床标准：组织灌注好：尿量>30ml/ 小时,精神状况改善,四肢温暖,无心衰(无锣音,无S3), 无恶性心率失常血液动力学标准心脏指数>2.0L/(min.m2);MAP>70mmHg, 已经停止或用少量升压药;心率<110 次/min 十一、停止IABP 的方法1．减少气囊反博辅助力量水平，即从每一心搏激发一次气囊搏动，改变为2次，3次，4次或8次心搏激发一次气囊搏动。2．逐渐减少气囊充气的容量。肢端缺血（5％～47 ％）血栓或栓塞（1% ％～7％）动脉穿孔（2％～6％）出血（3% ～5% ）感染（3% ～4％）主动脉夹（1％～3％）血小板减少症（罕见）七、经皮穿刺股动脉术前准备1．主动脉反搏气囊一套2 ．纱布和铺巾3 ．络和碘4 ．盐水100ml: 肝素5000u 配成肝素盐水备用5 ．压力套装6 ．1% 利多卡因20ml 7 ．尖刀片8 ．3 号缝针9 ．中号贴膜3—4 块。10 ．固定用木板一块及绷带2卷准备病人1．向病人和家属解释操作过程，并签字同意。2 ．完善实验室检查结果。包括：血常规，出凝血时间，凝血象，乙肝五项。3 ．双下肢多普勒检查双下肢血流良好。4 ．双侧腹股沟备皮，用碘酊酒精消毒铺巾和1% 利多卡因局麻后行股动脉穿刺。5 ．躁动不安者可给予静脉注射多美康3-5mg 。建立一条可靠的静脉输液通道和心电血压检测以便随时观察病情变化，能及时抢救。操作人员的要求1. 经皮穿刺术最好由有经验的心血管介入大夫2名操作，内科大夫一名观察病人反映，对危重病人指挥抢救用药、电除颤等。2. 一名有经验的护士配合手术操作大夫作好医护配合，血流动力学的连接、监测和用药。3. 值班大夫和护士要熟练掌握主动脉反搏仪的使用和可能出现的问题。4. 操作者一定要严格无菌观念进行插管以前操作的医生和助手应戴好帽子口罩和消毒手套，穿无菌手术衣。八、IABP 泵的安放步骤1. 经皮股动脉穿刺插管Seddls 穿刺法穿刺股动脉，放置0.035 英寸（0.89mm ）的J型指引导丝插入股主动脉，从股动脉拔出穿刺针保留指引导丝。从指引导丝内将扩张管/鞘管组件插入股动脉然后拔出扩张管，将鞘管保留在股动脉。将球囊从包装盒内取出，用盐水冲洗内腔后放在病人的铺巾上，测量球囊心尖端平对胸骨上窝下端至鞘管的距离，并做好标致。从主动脉内球囊导管中央管腔穿入指引导丝。直到导丝露出球囊导管尾端的20cm 。加以控制后，再顺钟向旋转下将球囊管送入鞘管。缓慢将导管送至表面所测的标致处，然后再从球囊导管中央管腔中拔出指引导丝。经中央腔抽回血后再用肝素盐水冲洗，与外接压力相连。将球囊导管连接气泵装置上开始反搏。反复检查反搏时病人的反应及各参数的正常值，固定Y接头上鞘管与反搏导管的密封圈，用缝线和贴膜固定反搏导管在皮肤上以防止导管意外拔出。固定膝关节不要弯曲。必要时可留置导尿管开始静滴肝素（800-1200u/h 监测APTT ，保持在正常值2倍以上，或用低分子肝素0.8ml 皮下注射Q12h 代替普通肝素则不用监测APTT 。不保留鞘管的插入法只留钢丝，将扩张器和鞘一起退出，将球囊导管沿钢丝直接插入