Welcome to the CPR Seminar! 一.背景1966 年美国科学院-科学研究会（NAS-NRC) 根据美国心脏协会（AHA) 制定的标准，第一次对全美所有医疗、卫生和保健人员进行心肺复苏定期培训。1973 年，由NAS-NRC 和AHA 共同发起和举办了全国性心肺复苏的学术会议，其中心议题为：1 、由AHA 制定BLS-CPR 和ACLS 的理论准则和实践标准；2 、将这些标准作为教学培训资料在全国性医学期刊上发表；3 、用法律和医学法规来保证、监督BLS-CPR 和ACLS 培训工作的实施。1974 年，在美国医学会期刊上以增刊形式发表有关BLS-CPR 和ACLS 的理论准则和实践标准；立即被世界90 余个国家和地区采用，发行量超过500 万份。其后，每隔六年召开一次全国性会议，对BLS-CPR 和ACLS 的理论准则和实践标准进行修订，并向全世界发布。2000 年美国心脏协会（AHA ）和国际复苏联盟(ICLOR) 根据循证医学方法制定的CPR 和心血管急救（ECC ）指南面世。AHA 和ICLOR 于2005 年1 月22-29 日组织来自世界各地从事CRP 和ECC 的专家在美国对该指南进行修改，期间又广泛征求世界各地专家意见，新指南终于在2005 年12 月13 日的Circulation 上刊出。二.重要性 心肺脑复苏(CPCR) 是临床医学的重要组成部分。无论那一个临床医学专业，可能都要涉及心肺脑复苏的问题。心肺复苏术(CPR) 是所有急救技术中最基本的救命技术，它不需要高深理论和复杂仪器设备，也不需要复杂技术，只要按照规范化的要求去做，就有可能将猝死患者起死回生。但是，CPR 技术不仅在大众中未普及，即使在医务人员中，真正的范化操作者也很少。死亡的主要原因分析		 （根据美国1997 年的数据）		1. 953,110 心血管疾病		2. 457,670 癌症		3. 92,070 意外		4. 74,420 慢性肺部梗阻性疾病		5. 401,878 其他原因		6. 66,630 肺炎及流感中国-2004 年WHO 的统计每天死于心血管疾病的人数为7200 人暨每12 秒钟有一人死于心血管疾病心律紊乱导致的心脏骤停0-4 			0-8 	 43% 0-4 				16+ 10% 8-12 			8-16 6 8-12 			16+ 0 12+ 			12+ 0 三.生命链AHA 用以下4个环节组成一个生命链, ①尽早识别紧急状况并启动紧急医疗服务系统(EMS) ②尽早CPR ③尽早用除颤器除颤④尽早进行高级生命支持基础生命支持(BLS ）包括识别心脏猝死(SCA) 、心脏病发作、卒中及异物气道阻塞（FBAO); CPR 和自动体外除颤器（AED ）除颤。四.成人BLS 顺序BLS 步骤由一系列连续评估和动作组成。检查患者反应（步骤1）一旦确信急救场所安全，急救者应首先检查患者的反应。拍打患者肩部，并对其大声呼喊“你怎么样啊？”如果患者有反应，但受伤或者需要医疗救助，急救者需离开患者拨打急救电话。然后尽快回到患者身边对患者进行再次检查。启动EMS 系统（步骤2) 如果发现患者没有反应，例如，没有活动或对刺激没有反应等，* 启动EMS 系统（拨打急救电话），* 取出AED （如果有AED ），* 然后回到患者身边进行CPR ，* 如果需要．可进行除颤。如果有多名急救者在现场，一名急救者按步骤进行CPR ，另一名启动EMS 系统，同时取出AED 。在救助一名淹溺者或者窒息性( 主要是呼吸系统）骤停患者，专业救护者应该先进行5个周期（大约2分钟）的CPR ，然后再离开患者，拨打急救电话，启动EMS 系统。打开气道-检查呼吸（步骤3）在开始CPR 前，应将患者平放于硬质的平面上，仰卧。1．打开患者气道（1）非专业救护者打开气道：无论患者是否受伤，非专业急救者均使用仰头举颏法打开患者气道。不推荐双手推举下颌法，因为非专业急救者学习和掌握这种方法很困难，同时它也不是一种有效的打开气道的方法，而且还会引起脊髓移动。(2 ）专业救护者打开气道：当没有证据表明患者头或颈部受伤时，专业救护者可使用仰头举颏法打开气道。如果专业救护者怀疑患者颈部脊髓损伤，应使用双手推举下颌法来打开气道。但当使用双手推举下颌法不能打开气道时，应改用仰头举颏法。改良的下颏前冲法；-- 双手推举下颌法；抬颏法；2. 检查患者呼吸在气道打开后，通过看、听和感觉来评估患者是否存在呼吸。对于专业急救者，如果不能在10 秒钟之内检测到“足够”的呼吸，应先对患者进行2次吹气。对于非专业急救者，不愿意或不能给患者紧意吹气，则应立即开始胸部按压。紧急吹气（步骤4和5A) 1 、给予2次紧急吹气，每次吹气超过1秒；2、给予有效的潮气量，使患者出现看得见的胸部起伏；3 、避免快速或者过猛吹气；4、当进行了进一步气道干预（如气管内插管等）后，2 人进行CPR 时，吹气频率为8-10 次／分，不需考虑通气与按压同步，通气时胸部按压不要暂停。所有人工呼吸（无论是口对口、口对面罩、球囊面罩或球囊对高级气道），均应持续通气1秒以上，保证有足够量的气体进入肺部并使胸廊起伏。过度通气可能有害，应予避免。（吹气过多次或吹气力量过猛）脉搏检查(步骤5) 对于非专业急救者，如果意识丧失的患者没有呼吸，就可假定为心脏停搏。对于专业急救者，可用较长时间来检查患者是否存在脉搏，因决定脉搏存在与否是有困难的。但检查脉搏时间不超过10 秒，如果在10 秒内不能查及脉搏，就开始胸部按压。紧急吹气而不行胸外按压（仅限专业急救人员步骤5A) 如果患者有自主循环（可触知脉搏），仅需要通气支持，吹气频率为10-12 次/分，或者每5-6 秒吹气1次。不管是否进行高级气道干预，每次吹气时间应超过1秒，每次吹气应该可见胸部起伏。在紧急吹气过程中，每2分钟评估1次脉搏，每次评估时间不超过10 秒。胸部按压（步骤6）1 有效胸部按压是CPR 产生血流的基础; 2 有效胸外按压的频率为100 次/分，按压深度4-5 cm, 允许按压后胸骨完全回缩, 按压和放松时间一致; 3、减少对胸外按压的干扰；4 、需进一步研究决定最佳按压通气比例，以获得最理想的生存率和神经功能恢复。按压通气比例为30:2 ，这是专家们的一致意见，但没有明确的证据。每分钟实际按压次数决定于按压的频率、开放气道的时间、吹气的时间以及允许AED 分析的时间。单纯胸外按压CPR 在CPR 过程中，维持正常的通气血流比值必须要有一定的分钟通气量。因此，最好的CPR 方法是按压和通气协同进行。但是对于非专业急救人员，如果他们不能或不愿意进行紧急吹气，还是应该鼓励他们只进行单纯按压的CPR 。胸外心脏按压的体表标志心脏按压手的定位胸骨下压4-5cm 有效胸外按压对于提供外周血供至关重要。CPR 时，施救医务人员必须给予足够频率(100 次/分）和深度的胸外按压，允许胸璧充分弹性复位，并且保证按压的连续性。除非建立人工气道或除颤，中断按压时间不得超过10 秒钟。检查脉搏和人工呼吸也应在10 秒钟内完成成。在心脏停搏时，胸外按压是保证心肌和大脑血供的基础，按压的频率和深度与冠脉和脑血流量密切相关。但针对医务人员实施CPR 的研究表明，一半的胸外按压幅度太浅，且CPR 过程中有24%-49% 的时间内未进行胸外按压。允许胸壁弹性回缩能够增加回心血量，而胸壁复位不充分，回心血量减少可导致心排血量降低。过多中断按压使冠脉和脑血流中断，复苏成功率明显降低。双人或多人在场实施CPR 时，应每2分钟或每5个周期CPR （每个周期包括30 次按压和2次人工呼吸）更换按压者。施救者应在5秒钟内完成转换。2000 年指南只建议当按压者感到疲劳才更换他人操作。新指南做出如上修订是因为研究表明，在按压开始1-2 分钟后，操作者按压的质量就开始下降（频率和幅度以及胸壁复位情况均不理想）。但是，直至5分钟或更长时间后，操作者才开始报告疲劳。而临床研究显示，50% 的胸外按压不合格。每2分钟更换按压者是为了更好地提高按压效率和质量。对所有年龄段患者实施单人CPR 以及对于成人实施双人CPR 时，均按照30:2 比例给予按压和通气。对于婴儿和儿童双人CPR ，则应给予15:2 的按压和通气。双人CPR 时，如高级人工气道已建立，按压者连续给予胸外按压，另一施救者给予8-10 次／分钟的通气（每6-8 秒通气1次），通气时不应中断按压，但也要避免过度通气。除颤（步骤8，9，10) 所有BLS 急救人员均应接受除颤培训。因为无外伤的SCA 患者最常见的心律为VF 。对于这些患者，如果在症状发生的3-5 分钟内，立即由目击者给予除颤，其生存率最高。早期进行电除颤的理由：①室颤是引起心跳骤停最常见的致命性心律失常，在发生心跳骤停的病人中．约80% 以上为室颤引起；②室颤最有效的治疗是电除颤；③除颤成功的可能性随着时间的流逝而降低，或除颤每延迟1分钟，成功率将下降7%-10% ④室颤可能在数分钟内转为心室停顿。因此，尽早快速除颤是生存链中最关键的一环。除颤波形和能量选择目前自动体外除颤器(AEDs) 包括单相波和双相波两类除颤波形。单相波电除颤：首次电击能量200 J ，第二次200-300 ，第三次360J 。双相波电除颤：使用150 J 即可有效终止院前发生的室颇。早期电除颤是抢救病人生命最关键一的环。早期电除颤的原则是要求第一个到达现场的急救人员应携带除颤器，并有义务实施CPR 。急救人员都应接受正规培训。争取在心脏停搏发生后院前5分钟内完成电除颤。AED 只适用于无反应、无呼吸和无循环体征的患者。对于无循环体征的患者，无论是室上速、室速还是室颤都有除颤指征。六.特殊复苏情况淹溺淹溺引起的死亡是可以预防的；缺氧持续时间及严重程度是决定预后的最重要因素。如淹溺者被从水中救出时已丧失意识，应立即开始CPR ，特别是呼吸急救。对任何年龄淹溺者, 1 名专业急救者应先进行5 个周期的胸外按压和通气，然后再离开患者启动EMS 系统。意外低温对于无意识的低体温患者，依低体温程度不同，心率和呼吸可能很慢，专业急救人员需在30-45 秒内评估患者的呼吸和脉搏情况。如没有呼吸，立即开始紧急吹气，如没有心跳，立即开始胸外按压，不要等患者复温后再开始CPR 。为防止热量进一步丢失，应将患者湿冷衣服去除，并采取保温措施。条件许可，给患者温、湿的氧气。异物气道阻塞（窒息）1 ．识别异物阻塞气道识别气道阻塞是救治成功的关键，将FBAO 与晕厥、心脏病发作、癫痫及其他一些可引起突然呼吸窘迫、紫绀或者意识丧失的急症中区别开来极为重要。患者可能双手抓颈部，表现出窒息的体征。可问: 你是否有东西梗住了? 如果患者点头回答，而不能用语言表达，表明患者是严重的气道阻塞。2. 解除异物气道阻塞如果是轻度阻塞，患者在用力咳嗽，则不要影响患者的自主咳嗽和用力呼吸。仅在患者的咳嗽变得安静，