产科问题往往总是来势凶猛, 危害严重, 分娩过程的瞬息万变不是都能预料的, ５０％孕产妇死亡发生于分娩当天, ７０％发生于产后一周内分娩绝非易事, 也不是“接生接生, 不接也生！”那样简单为了孕妇能安全渡过孕期及分娩、产褥期　孕期保健工作必须根据孕产妇健康管理服务规范要求做好每一服务流程　糖尿病是一种伴有遗传倾向的代谢障碍性内分泌疾病母---- 流产率、妊高征、感染、、难产、产道损伤、手术产、产后出血均增多儿----- 早产、巨大儿、畸形儿、FGR 、NRDS 均增多妊娠可使隐性糖尿病显性化使原有糖尿病病情加重妊娠合并糖尿病对母婴有严重影响根据White 分类法为D 、F 、R 级的孕妇不能妊娠D---- 10 年以前发病或病程≥20 年或或合并单纯性视网膜病者( 妊高征发生率50% FGR 发生率21% ) F----- 糖尿病肾病R---- - 眼底有增生性视网膜病变或玻璃体出血由细菌感染引起的慢性间质性肾炎----- 慢性肾盂肾炎，没有或极少有泌尿道症状，较重病例的主要症状是肾功能不全慢性肾小球肾炎常由多种原发性肾小球疾病迁延所致。由链球菌感染引起急性肾小球肾炎后未全部康复迁延而成的----- 仅少数因肾实质的免疫炎性病变持续发展----- 占大多数凡有肾功能不全，( 尤其是肌酐＞141.8umo/L) 或高血压的病人----- 在孕期几乎都有严重后果不易控制的高血压、尿蛋白增多、剖宫产率增高、胎儿成活率低、肾功能恶化、肾衰、甚至于死亡孕期肾功能的变化1 、肾小球滤过率(GFR) 及肾血流量(RPF) 在孕早期即已开始增高在孕中期GFR 已增加50% 肾小球的高滤过率一直持续到足月2 、GFR↑--- 血浆肌酐及尿素浓度↓3 、夜间滞留体内水份经肾排出---- 夜尿多，尿液更为稀释4 、GFR↑，肾小管重吸收滤过萄葡糖↓---- 约有1/6 孕妇出现尿糖哮喘是一种气道慢性变态反应性疾病，是由嗜酸粒细胞、肥大细胞和T 淋巴细胞等多种炎性细胞参与的气道慢性炎症。不同于一般的气管炎症妊娠引起哮喘恶化的原因1 、孕酮↑--- 呼吸中枢对CO 2 的敏感性↑---- 过度通气　　　　　---- 加重呼吸困难2 、横隔上升，肺残余容积↓耗氧量↑---- 加重缺氧程度3 、E3 、PGF2 、C GMP( 环磷乌苷)↑--- 加重支气管平滑肌痉挛4 、胎儿及胎盘产生易感性物质-----IgE ( 免疫球蛋白)↑理　由　　　1 、控制不好的重症哮喘可影响妊娠的结局低血氧、呼吸性酸中毒、子宫血流↓---- 流产、FGR 、早产、胎膜早破、围生儿死亡率↑2 、有并发症( 持续性心动过速、高血压、气胸、急性肺原性心脏病等) 的哮喘病人妊娠的结局更差，对孕妇的威胁更大精神病类型---- 精神分裂症情感性精神障碍抑郁症精神症状---- 行为障碍情绪障碍思维障碍理　由　　　　1 、抗精神病药物( 三氟拉嗪、奋乃静、阿米替叮等) 为D 类药，尤其是大剂量服用2 、由于精神病发作可能对孕妇本人及胎儿、新生儿的安全存在危险3 、精神病妇女的子代可能精神行为上有异常表现　　　　　　　　　　转运禁忌症１．可能迅速恶化并无法在转运途中实施积极干预治疗的　　　　疾病２．如心衰、呼衰、低血容量休克、活动性出血、意识下　　降、反复抽痉等引起生命体症极不稳定否评估病情评估转运的必要性：目前医院条件是否满足治疗须要权衡转运利益与风险: 病人是否可以转运选择接受医院距离　医疗资源有无床位人员病人意愿并进行联系签知情同意书、选择转运方式组织人员、设备、药品、病历资料转运开始，如须要给予镇静、制动持续医疗保持通讯记录联系复苏并采取其他治疗措施气道、静脉通畅继续目前治疗转运完成评估全过程　是否是是是否是否否高危孕产妇的及时识别和正确处理是　　　　降低孕产妇及围生儿死亡的关键　　　孕产妇健康管理服务规范　　　　做好每一服务流程　　　　　　　　　　　　超声是目前最直观的检查方法　　　　　　　但仍有漏诊可能　孕中期是产前诊断胎儿畸形的最佳时期　在羊水的反衬下胎儿的内脏和肢体均可在　超声图像中清楚显示，容易分瓣胎儿结构★有些畸形如脐膨出、斜疝、脑脊膜膨、脑积水等随着孕　　　　　周增加逐渐显露, 而胎儿有些异常如少量腹水、肠道扩　　　　张、肾盂扩张等可能是一过性的　　★不能满足于一次的正常检查结果，一般情况下, 孕期检查时　　　　　机是孕早期、孕中期、孕晚期两次（32 周及37 周后）举例　　　　　　　几种常见的高危　　　　　　　　　　　子宫内膜损伤和／或炎症　子宫蜕膜血管缺陷，受孕卵着床后，为摄取足够营养　　　增大胎盘面积或胎盘绒毛植入子宫肌层　　　　前置胎盘　　　　　　　胎盘植入　　人流２次或有剖宫产史重视前置胎盘胎盘植入的高危因素高龄≥35 岁有流产或剖宫产史，( 高出3—5 倍) 辅助生殖技术( 高出6 倍) 前置胎盘　　　　　　　提醒１. 子宫颈外口与胎盘下缘距离﹥６.0 ｃｍ　　　　　　　　　　－－－前置胎盘的可能性不大２. 测定胎先露与骶岬间的距离﹥1.6 ｃｍ　　　　　　　　　　－－－有前置胎盘的可能性3. 仅限于前壁的前置胎盘, 可在下腹部闻到　速度与孕妇脉搏一致，低而粗糙的吹风样音－－－胎盘鸣４．２８周前称为胎盘前置状态，有６０% 可能在孕晚期为正常位置胎盘；２８周后称为前置胎盘前置胎盘胎盘植入的生化诊断1 、甲胎蛋白(AFP) ↑正常妊娠6W ，胎儿肝开始合成AFP ，　　　　　12---15W 达高峰，产后半部1---2 天降到正常　　　　　　　　　　　　　(﹤20ug/L) 2 、血清肌酸激酶(CK) ↑CK 存在于骼、心肌、平滑肌中有一定含量胎盘植入　　　　　　胎盘植入的影像学诊断　　　彩超、MRI 强调彩色超声对诊断胎盘植入的价值广泛胎盘实质内腔隙血流局灶胎盘实质内腔隙血流膀胱子宫浆膜交界面出现过多血管胎盘基底可见明显静脉丛胎盘后间隙消失胎盘植入　胎盘植入的病理诊断　特别强调病检的重要性胎盘植入　　　　　　　前置胎盘的转诊问题１．前置胎盘的评分为２０分，一定要在县级医疗机构　　待产和分娩２．凡有胎盘植入可能的孕妇，必须到有输血及能切　　除子宫的医疗机构待产和分娩３．本单位无治疗及抢救条件，但孕妇有活动性阴道出　　血，生命体症平稳，应在输液或输血下，由专人护　　送上级医院并强调一步到位；如生命体症不平稳，应　　在积极有效抗休克同时联系上级医院请求支线４．做好追踪　历史悠久，疑点多，发病率高的妊娠并发症　　　　　　　　　　　　　　病因未最后确定--- 学说疾病　　　　　　　病理生理涉及全身器官系统　　　　　　　无特效治疗方法　　　　　　　是孕产妇妇死亡主要原因之一　　　　　　　围生儿预后差妊娠期高血压疾病　　　　　　　与妊高征有关的疾病妊高征心脏病ＨｅＩＩＰ综合症胎盘早剥ＤｉＣ胎儿窘迫ＦＧＲ　早产　死胎脑血管意外胎儿宫内发育迟缓（IUGR）---- 以往名称发病率6 . 39% 　是复杂的多系统综合症　　　　　　也是围生期的重要并发症　围生儿死亡率占总围生儿死亡率的42.3 % 　　　　不仅影响胎儿发育也影响儿童期及青春期体能影响其智能发育乃至成人糖尿病FGR FGR 的病因既多又复杂约有40% 的患者病因不能明确　　　　　　　　可能因素有　　　　　　　遗传因素感染因素免疫因素胎盘和脐带因素母体因素　　　　　　　　　注意因素叠加！FGR 　　　　　　　原因１．子宫胎盘血流↓，血液粘滞，高凝，胎盘血管合　　体膜增厚，胎盘梗塞，胎盘功能↓气体及营养物质交流↓２．母体营养代谢障碍，如ＶｉｔＢ６，Ｂ１２，叶酸不足　　钙，锌，硒不足３．无菌性菌尿症，胎儿宫内感染４．妊高征相关疾病，如糖尿病，肾病，甲状腺疾病FGR 推算孕周的方法1. 月经规律者, 孕周以月经龄计算—末次月经的第一天计算孕周－－－最常用的方法2. 根据受精时间计算出的孕周称受精龄－－－胚胎发育的确切时间比月经龄少14 天左右3. 根据性交时间计算出的孕周称性交龄－－－与受精龄大致相同4. 根据BBT 及早孕反应最初出现的时间及最早测出尿HCG （＋）的时间来推算孕周5. 不要随便更改预产期FGR 超声推荐孕周的方法孕囊与头臂长１．根据孕囊大小可大致推荐孕周　　　　　　　孕周= 孕囊最大直径（cm ）+3-- 4 . 5 ２．根据头臂长（CRL ）推算孕周　　　孕周= CRL （cm ）+ 6.5 FGR 超声测量双顶径不是筛查FGR 的好方法１．颅骨的形状易受外力影响而发生改变（如羊水过少，臀位）　　２．可受胎头朝向的影响测量（如朝向正前方或正后方）３. 孕３２周后双顶径的增长开始缓慢，但胎儿体重仍以原来的速度增长－－若以单项双顶径测量指标进行诊断，准确性欠佳FGR 超声测量双顶径（BPD ）和股骨（FL ）　　BPD 和FL 均＜同龄孕周的1 SD 　　或BPD 和FL 中任何一个＜同龄孕周的2 SD 　　　　　　　　FGR 在综合指标中AC 和FL 是最重要指标　　　其中AC 是最敏感的指标，阳性预测值５０% 　　头围（HC ）和腹围（AC ）的比　HC / AC 　或股骨（FL ）和腹围（AC ）的比　FL / AC 　　　HC / AC ＞1.18 　　腹围（AC ）２周内增加﹤１１ｍｍ　　　　FL / AC ＞0.24 　　　　　（其敏感性，阳性预测值较低）FGR 脐血流值S/D 　　（脐动脉收缩期峰值与舒张期谷值之比）　　对FGR 的诊断敏感性差, 要与其他指标结合运用　　　　孕晚期＞3 　　　大脑中动脉搏动指数（ＲＤ）﹤０．６　FGR 肝脏长度（LL ）及面积　　　　　　肝脏是胎儿物质的转化和代谢中心，其体积随孕周而相应增大，当胎儿营养过剩时, 肝脏将营养物质转化为糖原储存在肝细胞内------ 肝细胞体积增大, 肝脏也相应增大. 如胎儿营养不足或或生长受限时，肝细胞分解糖原---- 肝脏明显缩小　　　　　肝脏与胎儿体重有良好的相关性FGR 股骨皮下厚度（FSTT ）　　　　　与胎儿体重之间有相关性　　　　　　　　孕晚期胎儿体重不仅与糖原储存有关, 与皮下脂肪增加也有关FSTT 的测量平面易于掌握，但对诊断的敏感性较差　FGR 　　　　　　　　　诊断要领　1. 子痫前期、子痫原发病存在, 血压高, 平均动脉压≥140mmHg 2. 出现烦躁不安、剧烈眩晕头痛头晕、恶心、呕吐等颅内压增高的表现和视力下降或失明、鼾睡不醒等症状卒死时一般呼吸先停止, 继而心跳停止3. 其他器官出血对脑出血有预见意义如血尿, 腊样管型, 视网膜出血, 常期或反复鼻出血或其他器官出血征相4. 腰穿、CT 、核磁共振（MRI ）可明确诊断MRI 无放射性可首选脑血管意外　　　　　　　　　危害大　1. 在重度子痫前期基础上发生，心脏后负