NCCN 胃癌临床实践指南中国版解读北京大学临床肿瘤学院北京肿瘤医院消化内科沈琳2008 对1990-1992 年中国的1/10 万人口死因抽样调查资料中胃癌死亡情况进行分析胃癌粗死亡率(crude mortality rate) 25.2/10 万（M：32.8/10 万，F：17.0/10 万），占全部恶性肿瘤死亡的23.2% ，恶性肿瘤死亡中第一位。（男性是女性1.9 倍）中国胃癌世界人口调整死亡率(mortality rates adjusted by the world population) 男性：40.8/10 万，女性：18.6/10 万，分别是欧美发达国家的4.2-7.9 倍，3.8-8.0 倍有明显的地区差异和城乡差别。全国抽样调查263 个点，胃癌调整死亡率在2.5-153.0 /10 万之间，Urban areas:15.3/10 万; Rural areas:24.4/10 万，是城市的1.6 倍NCCN 共识分类1类：基于高水平的证据，NCCN 达成共识，推荐应用2A 类：基于包括临床经验在内的稍低水平证据，NCCN 达成共识，推荐应用。2B 类：基于包括临床经验在内的稍低水平证据，NCCN 未达成统一共识（但无较大分歧）。3 类：NCCN 对该建议的适宜性存在较大分歧。除非特别说明，本指南中所有的建议均达成2A 类共识。与2007 版类似注意：除了特别指出的情况，所有推荐的治疗都是2A 证据的。临床试验：NCCN 认为对于任何一个肿瘤病人参加临床实验都获得最佳治疗. 要特别鼓励参与临床试验。多学科综合治疗模式有益于局部进展期胃癌患者（1类证据）NCCN 专家组基本观点：不鼓励单一学科成员单方面进行治疗决策。具备以下条件，可能给局部进展期胃癌患者以最佳的综合治疗：例会形势实用（一周或2周一次），相关学科的机构和个人定期来共同回顾患者的详细资料。每次例会，各相关学科都要积极参与，包括肿瘤外科，肿瘤内科，消化科，放射科，病理科。此外，最好还能包括营养科，社工，护理以及其他支持学科。所有长期的治疗策略要在全面分期检查完成后再进行，最好在所有治疗开始之前。决策前共同回顾原始的医学数据而非单纯阅读报告。多学科团队做出共识推荐并摘要记录在案，对每位患者是有益的。特定患者的主要治疗小组或医生应尊重以及考虑多学科团队所做出的共识推荐。反馈部分患者的治疗随访结果，对整个多学科团队是有效的实例教育方式。在例会期间，正式的定期复习相关文献，对整个多学科团队是高效的教育方式。分期CT 扫描±EUS 判断病灶范围腹腔镜有助于部分患者的分期不能根治性切除标准局部进展期:3/4 站淋巴结转移, 大血管受侵或被包绕远处转移或腹膜种植(包括腹腔脱落细胞学阳性可切除肿瘤T1 者在有经验者可采用内镜下胃粘膜切除T1-T3 合适的肿瘤切缘≥4 cm （5 cm ）, 镜下阴性推荐D1/D2 淋巴结清扫, 应至少检查15 个淋巴结，并结合位置清扫到2站淋巴结T4 应切除受累部位不做常规脾切除, 除非脾脏受累或脾门受侵可考虑留置空肠营养管姑息手术可以接受切缘阳性，淋巴结不强求清扫胃肠短路或营养管Japanese Gastric cancer associati （JGCA) Sasako et al : the long-term outcome of survival ：D2 vs D2+, no statistically significant difference 69% vs 70%, p=0.57, HR:1.03, ( 95% CI: 0.77-1.37). Sasako M, Sano T, Yamamoto S, et al. Randomized phase III trial of standard D2 versus D2 + para-aortic lymph node (PAN) dissection (D) for clinically M0 advanced gastric cancer: JCOG9501. J Clin Oncol 2006.24(18S):LBA4015. A prospective randomized controlled clinical trial in Taiwan : D2 vs D1 5-year survival D2 dissection was superior to D1 dissection 59.5% vs 53.6%, p=0.041; HR: 0.49, p=0.002 Wu CW, Hsiung CA, Lo SS, et al. Nodal dissection for patients with gastric cancer: A randomized controlled trial. Lancet Oncol 2006;7:309-315 进一步的临床试验，特别是观察手术前后的辅助治疗应该基于D2 式手术！系统化疗原则NEW 遵照原始文献报道的药物剂量/方案, 合理用药并进行适当调整患者合适的器官功能和体力状况充分考虑化疗的毒性和益处, 并始终与患者及家属讨论/交流, 并进行患者教育, 警示并防治不良反应, 避免严重合并症及缩短持续时间患者化疗期间仔细观察, 及时治疗合并症, 并适当监测患者血液学改变化疗阶段及时评估疗效和长期合并症可切除胃癌围手术期化疗---MAGIC trial 可切除胃癌围手术期化疗 5-FU+DDP in AGC/LE ---FFCD 9703 trial 可切除胃癌围手术期化疗Patient data-based meta-analysis: CT+S vs S 从12 随机试验, 2284 患者中筛选出2102 患者,涉及9个试验, 中位随访时间5.3 年CT+S vs S HR 0.87 P=0.003 转化为5年绝对生存率提高4% R0 切除率67% vs 62% p=0.03 GAST-C 1 of 2: preoperative chemoradiation www.book118.comN guideline ：Paclitaxel/docetaxel + fluoropyrimidine(5-FU or capecitabine) category 2B ；Recommendation of Chinese version: Docetaxel might be changed; Category 2B to 3. GAST-C 1 of 2: preoperative chemoradiation www.book118.comN guideline ：Paclitaxel/docetaxel + fluoropyrimidine(5-FU+capecitabine) category 2B ；Recommendation of Chinese version: Docetaxel might be changed; Category 2B to 3. GAST-3:T3,T4 or any T,N1 after R0 resection www.book118.comN guideline ：RT,45-50.4Gy+concurrent 5-FU based radiosensitization(preferred)+5-FU±leucovorin or ECF if received preoperatively （category 1 ）Recommendation of Chinese version: Add foot note If D0/D1 resection: agreed the above; If D2 resection: postoperative chemotherapy recommended. GAST-3 ：after R1 resection www.book118.comN guideline ：RT,45-50.4Gy+concurrent 5-FU-based radiosensitization (preferred) +5-FU±leucovorin Recommendation of Chinese version: To add “Clinical trials”as another option. V325 研究结果TCF( 多西紫杉醇、顺铂、5FU) 是用于预后较好的患者的一项新的治疗选择CPT-11 for AGC——Ⅱ期多中心临床研究（2003 ASCO ）FFCD 9803 法国Bouche O et al. J Clin Oncol2004;22:4319–27 CPT-11 联合5-FU 治疗AGC----III 期临床试验（2005 ASCO ）REAL-2: 疗效（Efficacy ）REAL 2: 安全性safety outcomes Oxaliplatin 联合EPI 、5-FU/CF 治疗晚期胃癌的临床多中心研究——china 用药方法乐沙定100mg/m2 d1 EPI 50mg/m2 d1 CF 200mg/m2 d1-3 5-FU 500mg/m2 CIV d1-3 每3周重复，治疗至少3个周期评价疗效及毒性反应ML17032 : CAPE vs 5-FU in AGCtrial design Superior response rate with XP vs. FP ML17032 : XP vs FPprogression-free survival.HR 0.81 相似的血液学不良发应 XP vs. FP A Phase II Trial of Capecitabine plus DDP in AGC －－China 2002.6-2003.5, N=145, Cape 1000mg/m2 Bid d1-14 DDP 20mg/m2 iv d1-5 q3W 130pts evaluable : 98M/32F Age: 53.7ys first-line chemotherapy with fluorouracil, leucovorin and oxaliplatin (FLO) versus fluorouracil, leucovorin and cisplatin (FLP) Superior Performance with FLO vs. FLP Phase II Study of S-1 ±DDP vs 5-FU+DDP for Gastric Cancer (PI:ML Jin) Pathologically confirmed ，unrectable ，measurable leasions A randomized multi-center phase II trial ：capecitabine (X) versus S-1 (S) as first-line treatment in elderly patients with mAGC Elderly chemo-na ve pts (>= 65 years) with measurable metastatic or recurrent gastric cancer A randomized study: the activity and safety of capecitabine vs S-1 in elderly pts with AGC phase II Y. Kang, JCO, 2007 ASCO Meetings Proceedings Part I.Vol 25, No. 18S: 4546) a randomized phase II trial of the Swiss Group for Clinical Cancer Research. Chemotherapy-naive patients ECF vs DC vs DCF a randomized phase II study in Germany patients with untreated, advanced gastric adenocarcinoma. a randomized phase II trial 106 patients included wDCF vs wDX wDCF : DOC 30 mg/m2 d 1 d8; DDP 60 mg/m2 ; 5-Fu 2 00mg/m2 civ wDX D OC 30 mg/m2 d 1d8; CAPE 1600 mg/m2 d1-14 GAST-C 1 of 2: metastatic or locally advanced cancer 概念的更新：在整个治疗指南中将chemotherapy/RT 更改为chemoradiation ，salvage 改为palliative 强调多学科协作在胃癌综合治疗中的重要地位，要求多学科会议讨论患者所有三个治疗途径的抉择，并增加综合治疗模式原则新页细化、更新手术、化疗、放疗原则术前分期检查PET －CT 或EUS 的应用强调术前新辅助化疗或放化疗的地位：T2 以上分期患者将术前化疗作为一类推荐首选治疗手段。follow up ：近端胃大部或全胃切除者，应监测并补充Vit B12 NCCN 胃癌临床指南中国版与NCCN 达成几点共识手术根治性切除: D2 ，切缘≥5 cm N 分期联合美国及日本标准（两份分期标准共同附上）病理检查报告要求规范（另附1页）在综述中说明放疗条件和要求→新增放疗原则新页术前放化疗问题术后辅助化疗问题晚期胃癌姑息治疗，化疗方案的选择以及循证医学证据等级今后需要探讨的问题和发展趋势术前化疗或放化疗的意义和实施规范手术根治术后的辅助化疗放化疗的联合在辅助及姑息治疗中的作用全身化疗药物、方案的优化、组合靶向药物在胃癌治疗中的作用www.book118.comN guideline : Recommendation of Chinese version: To add cisplatin plus fluoropyrimidine(5-FU or capecitabine) category 2B To add fluoropyrimidine (5-FU or capecitabine) for old patients or poor performance status. Category 2B GAST-C 1 of 2: preoperative chemoradiation Docetaxel might be changed; Category 2B to 3. GAST-3:T3,T4 or any T,N1 after R0 resection Add foot note: If D0/D1 resection: agreed the above(CT+RT); If D2 resection: postoperative chemotherapy recommended. GAST-C 1 of 2: postoperative chemotherapy To add S-1 (category 2B) with footnote (not availabe in market now) GAST-3 ：after R1 resection