关节松动技术（joint mobilization ）一、概述定义：是治疗者利用较大的振幅、低速度的手法在关节的可动范围内完成的一种针对性很强的手法操作技术，属于被动运动范畴，治疗时常针对关节的生理运动和附属运动作为治疗手段。主要治疗关节疼痛、关节活动受限、关节僵硬等。特点：针对性强、见效快、病人痛苦小、容易接受等。主要有2种类型运动：被动震动运动和持续牵拉。关节松动术广义可以归入推拿术的范畴，近二十年来由于发展迅速，临床运用广，已经形成独立的体系，与按摩术、推拿术形成了治疗运动器官疾患的三大基本操作技术，由于澳大利亚麦特兰德（Maitland ）对这一技术的发展贡献很大，故称为“麦特兰德手法”或“澳式手法”。二、基本概念治疗者在关节活动可动范围内进行针对性很强的手法操作技术被动运动范畴操作速度比推拿术慢生理运动与附属运动关节分型根据轴心分型：1 、单轴关节：滑车关节（指间关节、肱尺关节），车轴关节（桡尺关节）2 、双轴关节：椭圆关节（桡腕关节），鞍状关节（拇指腕掌关节）3 、三轴关节：球窝关节（肩关节），杵臼关节（髋关节），平面关节（肩锁关节、腕骨和跗骨间关节）关节的生理运动关节在生理范围内完成的运动。包括关节的屈、伸、内收、外展、旋转等运动，可主动完成，也可被动进行。动作大小可以测量，称为关节活动度。关节的附属运动关节在自身及周围组织允许的范围内完成的关节内运动。是维持关节正常活动不可缺少的一种运动。不能主动完成，需其他人或对侧肢体帮助才能完成。附属运动包括关节滑移、转动、旋转、挤压、牵引等，这些都是生理范围之外，解剖范围之内的运动。关于滑移的凹凸定律：移动面为凸面，滑移方向与骨骼角运动方向相反，移动面为凹面，滑移方向与骨骼角运动方向一致。任何一个关节都存在附属运动，当关节因僵硬、疼痛而限制了活动时，其生理活动及附属运动均受到影响，在生理运动恢复后，如果关节仍存在僵硬或疼痛，可能附属运动尚未完全恢复正常。通常先改善附属运动，而附属运动的改善又可以促进生理运动的改善。三、基本手法（一）摆动骨的杠杆样运动称为摆动，即通常所说的生理运动。摆动时要固定关节的近端，关节的远端做往返运动。摆动必须关节活动范围达到60% 时才可运用，如没达到可先用附属运动的手法来改善。（二）滚动当一块骨在另一块骨表面发生滚动时，两块骨的表面形状必然不一致，接触点同时变化所发生的运动为成角运动，不论关节表面的凹凸程度如何，滚动的方向总是朝向成角骨运动的方向，关节功能正常时滚动一般不单独发生，一般都伴随关节的滑动和旋转。（三）滑动当一块骨在另一块骨上滑动时，如为单纯滑动，两骨的表面形状必是一致，或是平面或是曲面，两骨表面的凹凸程度必须相等，滑动时，一侧骨表面的同一个点接触对侧骨表面的不同点。临床应用时由于滑动可以缓解疼痛，合并牵拉可以松解关节囊，使关节放松，改善关节活动范围，因此用得较多，而滚动手法可以挤压关节，容易引起损伤，单独用得较少。（四）旋转指移动骨在静止骨表面绕旋转轴运动，旋转时移动骨的同一点作圆周运动，旋转常与滑动及滚动同时发生，很少单独作用。不同关节旋转轴不同，盂肱关节的旋转轴经肱骨头中心并垂直于关节盂，生理运动的旋转是肱骨围绕自身长轴转动。同样，髋关节的旋转是股骨头围绕经过股骨头中心并垂直于髋臼的旋转轴转动。而前臂联合运动的旋转与生理运动的旋转相同，都是桡骨围绕尺骨的运动。（五）分离与牵拉分离与牵拉统称为牵引，当外力使构成关节两骨表面呈直角相互分开时，称分离或关节内牵引；当外力作用于骨长轴使关节远端移位时，称为牵拉或长轴牵引。分离与牵拉的最大区别是：分离时两骨的关节面必须分开；牵拉时两骨的关节面可以不分开。四、手法分级1级：治疗者在患者关节的活动的起始端小范围、节律性的来回松动关节。2 级：治疗者在患者关节活动范围内大范围节律性的来回松动关节，但不接触关节的起始与终末端。3级：治疗者在患者关节活动允许范围内大范围节律性的来回松动关节，每次均接触到关节活动的终末端，并能感到关节周围软组织的紧张。4 级：治疗者在患者关节活动的终末端小范围节律性的来回松动关节，每次均接触到关节的终末端，并能感觉到关节周围软组织的紧张。五、手法应用选择1、2级手法用于治疗因疼痛引起的关节活动受限用于；3 级用于治疗关节疼痛并伴僵硬；4 级手法用于治疗关节因周围组织粘连、挛缩而引起的关节活动受限。手法分级可用于关节的附属运动和生理运动。当用于附属运动治疗时，1—4 级手法皆可选用。而用生理运动治疗时，关节活动范围要达到正常的60% 才可以应用，因此，多用2—4 级，极少用1级手法。手法分级范围随着关节可动范围的大小而变化，当关节活动范围减少时，分级范围相应减小，当治疗后关节活动范围改善时，分级范围也相应增大。六、治疗作用（一）生理效应主要通过力学和神经作用而达到，关节松动可以促进关节液的流动，增加关节软骨和软骨盘无血管区的营养。当关节因肿胀或疼痛不能进行全范围活动时，关节松动可以缓解疼痛，防止活动减少引起的关节退变，这些是关节松动的力学作用；关节松动的神经作用表现在松动可以抑制脊髓和脑干致痛物质的释放。（二）保持组织的伸展性动物实验及临床均发现，关节不活动可引起组织的纤维增生，关节内粘连，肌腱、韧带和关节挛缩。关节松动术特别是3、4级手法由于牵拉了关节周围的软组织，因此可保持或增加其伸展性，改善关节的活动范围。（三）增加本体反馈本体感受器位于关节肌腱内，传入神经将关节感受器接受到的冲动传入到中枢神经，增加位置觉和运动觉。目前认为，关节松动可以提供下列感觉信息：关节的静止位置和运动速度及其变化、关节运动的方向、肌肉张力及其变化。七、临床应用适应症：关节松动技术主要适用于任何力学因素（非神经性）引起的关节功能障碍。包括：1 、关节疼痛，肌肉紧张及痉挛（骨关节退变、关节挫伤等）。2 、可逆性的关节活动受限（纤维性关节功能障碍等）。3 、进行性关节活动受限（骨化性肌炎等）。4 、功能性关节制动（骨折后关节的内外固定、矫形器固定等）。对进行性关节活动受限及功能性关节制动，关节松动的主要作用是维持现有的关节活动范围，延缓病情的发展，预防因不活动引起的其他不良影响。最佳适应症：关节附属运动丧失继发形成的关节囊、韧带紧缩或粘连导致的关节生理运动受限。禁忌症：关节松动技术的禁忌症为关节活动已经过度，外伤或疾病引起的关节肿胀（渗出增加），关节的炎症，恶性疾病及未愈合的骨折。八、操作程序患者体位：处于一种舒适放松无疼痛的体位，通常为卧位或坐位，尽量暴露治疗的关节并使其放松，以达到最大范围的松动。治疗者位置：靠近治疗的关节，一手固定关节的一端，一手松动另一端。靠近患者身体的手称为内侧手；远离患者身体的手称为外侧手；靠近患者头部的手称为上方手；靠近患者足部一侧的手称为下方手。治疗前评估：手法操作前对拟治疗的关节进行评估，分清具体的关节，找出存在的问题（疼痛、僵硬及其程度）。根据问题的主次，选择有针对性的手法，每一种手法反复操作一分钟，同一种手法治疗时可应用2—3 次，然后再次评估。手法应用：手法操作的运动方向：操作时手法运用的方向可平行于治疗平面，也可垂直于治疗平面，一般关节的分离垂直于治疗平面，关节滑动和长轴牵拉平行于治疗平面。手法操作的程度：无论是附属运动还是生理运动手法操作均应达到关节活动的受限处。治疗疼痛时手法应达到痛点，但不应超过痛点；治疗僵硬时手法应超过僵硬点。操作中手法要平稳，有节奏，持续30 秒至1分钟，不同的松动速度产生的效应不同，小范围、快速度可以抑制疼痛，大范围、慢速度可以缓解挛缩。不同部位的关节手法操作的幅度不同，一般来说，活动范围大的关节如肩关节，手法等级的幅度要明显大于关节活动范围小的关节如腕关节，因此不能用治疗肩关节的手法来治疗腕关节。治疗反应：手法治疗可以引起关节的疼痛，轻微的疼痛为正常的反应，若治疗24 小时疼痛仍不减轻，甚至加重，说明治疗强度过大或时间过长，应降低治疗强度或缩短治疗时间。治疗作用：关节松动技术不能改变疾病的病理过程，如类风湿性关节炎和损伤后的炎症反应。关节松动的作用主要是缓解疼痛，维护现有的关节的活动范围以及减少因力学因素引起的活动受限。为了有效地应用关节松动技术，治疗者必须具备好的解剖学，关节运动学，神经系统和运动系统疾患病理学等医学基础知识，掌握适应症和基本操作手法，并与其它改善关节活动的技术如肌肉牵拉技术以及肌力训练技术结合起来应用，这样才能提高整体治疗质量。九、上肢关节松动技术（一）肩部关节盂肱关节1、分离牵引患者体位：仰卧位，上肢处于休息位，肩外展50 度并内旋，前臂中立位。治疗者位置：站在患者躯干与外展上肢之间，外侧手托住上臂远端及肘部，内侧手四指放在腋窝下肱骨头内侧，拇指放在腋前。松动手法：内侧手向外侧持续推肱骨约10 秒钟，然后放松，重复3—5 次，操作中要保持分离牵引力与关节盂的治疗平面相垂直。2、长轴牵引患者体位：仰卧位，上肢稍外展。治疗者位置：站在患者躯干及外展上肢之间，外侧手握住肱骨远端，内侧手在腋窝，拇指在腋前。松动手法：外侧手向足的方向持续牵拉肱骨约10 秒，使肱骨在关节盂内滑动，重复3—5 次，操作中要保持牵引力与肱骨长轴平行。3、向头侧滑动松动手法：内侧手稍向外做分离牵引，外侧手将肱骨向头的方向上下推动。4 、前屈向足侧滑动作用：增加肩前屈活动范围。患者体位：仰卧位，上肢前屈90 度，屈肘，前臂自然下垂。松动手法：治疗者站在躯干的一侧，双手分别从内侧和外侧握住肱骨近端，双手五指交叉。双手同时向足的方向牵拉肱骨。5、外展向足侧滑动作用：增加肩外展活动范围。6、前后向滑动作用：增加肩前屈及内旋的活动范围。患者体位：仰卧，上肢休息位。治疗者位置：站在患肩外侧，上方手放在肱骨头上，下方手放在肱骨头远端内侧，将肱骨托起，如关节疼痛明显，也可将双手拇指放在肱骨头上操作。松动手法：下方手固定，上方手将肱骨头向后推动。7、后前向滑动作用：增加肩后伸和前屈的活动范围。患者体位：俯卧位，患肩放在治疗床边缘，肩前方垫一毛巾，上肢外展，上臂放在治疗