乳癌手术治疗发展1894 年乳癌根治术1949 年乳癌改良根治术乳癌扩大根治术1973-77 年乳癌保乳手术1992 年保留腋窝的手术乳癌手术治疗发展1894 年乳癌根治术1949 年乳癌改良根治术乳癌扩大根治术1973-77 年乳癌保乳手术1992 年保留腋窝的手术1960’s 乳癌手术治疗发展1894 年乳癌根治术1949 年乳癌扩大根治术乳癌改良根治术1973-77 年乳癌保乳手术1992 年保留腋窝的手术肿瘤激素治疗( Hormonal Therapy ）1980’s 化学药物治疗( Chemotherapy) 时代1990’s 乳癌手术治疗发展1894 年乳癌根治术1949 年乳癌扩大根治术乳癌改良根治术1973-77 年乳癌保乳手术1992 年保留腋窝的手术是否需要更高剂量? “高剂量”并不优于“标准剂量”阿霉素Henderson I.C., er al. JCO. 21:976-83, 2003 环磷酰胺Fisher B., et al. JCO. 17:3374-88, 1999, Fisher B., et al. JCO. 15:1858-1869, 1997 肿瘤激素治疗( Hormonal Therapy ）乳癌治疗指南/ 专家共识NCCN Practice Guidelines in Oncology Widely recognized and applied as the standard of care in the United States in both the academic and community practice settings Used extensively by insurance companies (including Medicare) to set coverage policy 2000’s 乳癌治疗指南/ 专家共识中国版cNCCN 乳腺癌临床实践指南NCCN 乳腺癌治疗指南2006 - NCCN –cNCCN 中国版乳腺癌临床实践指南St.Gallen 专家共识中国专家参与的国际研究结果（E / AI / H / L ）中国医生的宝贵实践经验、建议和批评意见 NCCN 乳腺癌临床实践指南中国版复发转移或IV 期乳腺癌的治疗局部治疗内分泌治疗化疗新的治疗方案2007 中国版NCCN 增加的内容MRI / PET-CT 的诊断价值年轻患者的保乳问题Her-2 检测的标准化靶向Her-2 的治疗强调新辅助治疗的若干问题2008 年NCCN 乳腺癌治疗指南更新要点 基因芯片技术临床应用―21 基因检测（Oncotype ）避免治疗过度辅助化疗增加非蒽环的TC 方案化疗新药Ixabepilone -- 紫杉类耐药晚期乳癌患者的新希望靶向HER-2 基因治疗又一重大突破―Lapatinib 临床应用强调全身治疗同时重视局部治疗特殊情况的处理-- 炎性乳腺癌的处理延长复发转移乳癌生存的策略选择最佳的一线治疗合理选用综合治疗手段HR ( + ) 可以首选内分泌治疗及时采用分子靶向治疗适合的联合化疗以及单药维持治疗积极局部治疗合理的姑息治疗如何选择合适的内分泌治疗反应性患者? 选择内分泌反应性患者“惰性乳癌”激素受体阳性ER / PR ( + ) 老年无症状的内脏转移( 如单纯骨转移) 术后无病间期长既往内分泌治疗获益乳腺癌内分泌治疗若干困惑和思考辅助治疗都用AI, 复发转移用啥? 1 、换一种AI 2 、孕激素3 、三苯氧胺复发转移乳腺癌内分泌治疗药物阿那曲唑＊、来曲唑＊、依西美坦＊氟维司群＊他莫昔芬或托瑞米芬醋酸甲地孕酮、甲羟孕酮复发转移乳腺癌内分泌治疗cNCCN 他莫昔芬辅助治疗失败的患者首选芳香化酶抑制剂芳香化酶抑制剂治疗失败可选孕激素(醋酸甲地孕酮/甲羟孕酮)或氟维司群既往未用抗雌激素治疗或辅助治疗失败超过1年以上者，仍可试用他莫昔芬或托瑞米芬ER 阳性的绝经前患者可先采取卵巢功能抑制治疗，随后遵循绝经后妇女内分泌治疗指南如何正确合理的使用分子靶向药物治疗? Herceptin ( H ) + Cytotoxics Herceptin ( H ) + Cytotoxics Time to Progession as Assessed by IRC 现代分子肿瘤学发展到分类治疗时代化疗应有的作用和地位? 不同类型乳癌不同的治疗模式选择最佳的一线化疗方案蒽环类+ 紫杉类目前最有效的治疗乳癌化疗方案之一AT 方案ADM 5 0 mg/m2 IV d1 or EPI 75 –100 mg/m2 Taxol 175 mg/m2 IV by 3-h or Taxotere 75 mg/m2 1 / 21 - 28 d 蒽环类和紫杉类目前最有效的治疗乳癌化疗方案之一 对于未用过蒽环类和紫杉类的晚期患者可能是术前新辅助治疗的最佳方案没有在术后辅助治疗的推荐方案中复发转移患者中应用机会不多不是蒽环类治疗失败患者的最佳选择蒽环类成为辅助治疗基本药物 复发转移乳癌的一线治疗? 复发转移乳腺癌化疗蒽环类治疗失败HR- ABC 健择联合紫杉醇 一线治疗复发转移乳腺癌 总生存率结果复发转移乳腺癌化疗蒽环类治疗失败HR- ABC 复发转移乳腺癌化疗药物选择原则cNCCN 2008 1 、紫杉类治疗失败的患者，无标准方案推荐。2 、可以考虑的药物有卡培他滨、长春瑞滨、吉西他滨和铂类，3 、可以采取单药或联合化疗GP / NP / XN GX GN 延长复发转移乳癌生存的策略选择最佳的一线治疗合理选用综合治疗手段HR ( + ) 可以首选内分泌治疗及时采用分子靶向治疗适合的联合化疗以及单药维持治疗积极局部治疗合理的姑息治疗建立科学合理的骨转移综合诊疗体系Preferred Therapy Regimens: NCCN guidelines 肿瘤生物学行为决定乳癌治疗选择 注射用重组抗HER-2 人源化单克隆抗体同步/序贯联合长春瑞滨 治疗HER-2 过度表达的转移性乳腺癌 随机、对照、多中心Ⅲ期临床研究 泰索帝联合卡培他滨对比泰索帝联合顺铂治疗蒽环类化疗失败的局部晚期和/或转移性乳腺癌随机、多中心临床研究( CBCSG 003 / TAX 625 )CBCSG 003 中国乳癌临床协作组PI 江泽飞徐兵河 科学决策人文服务-- 现代肿瘤防治新理念XT ( 多西他赛+ 卡倍他滨) 当越来越多的患者接受紫杉类作为术后辅助治疗的时候 复发转移病人的一线首选化疗？Phase III Trial of Gemcitabine Plus Docetaxel (GD) Compared to Capecitabine Plus Docetaxel (CD) with Planned Crossover to the Alternate Single Agent in Metastatic Breast Cancer (MBC)  Seidman A, et al ASCO 2009, Abstract 1000 Oral Abstract Session * GD vs CD: Study Design * Seidman et al. ASCO 2009. Abstract 1000 Doses G: 1000 mg/m2 d1,8 C: 1000 mg/m2 BID d1-14 D: 75 mg/m2 d1 q3w Gemcitabine- docetaxel N=472 Capecitabine- docetaxel Capecitabine Gemcitabine until progression until progression Off study Follow-up Primary endpoint: TTP Secondary endpoints: 	toxicities, ORR, OS Off study Follow-up MBC with no taxane for MBC ≤6 months prior Stratification factors: 1st vs 2nd line treatment Prior anthracycline Visceral disease ECOG PS Measurable vs non- measurable disease GD vs CD: Response and Survival * Seidman et al. ASCO 2009. Abstract 1000 CAPE GEM p Median OS (months ) 23 23,3 0,785 After Cross Over C G p RR % 15.3 7.1 0.184 Median TTP (months ) 4.5 2.3 0.145 Before Cross Over D + GEM D + CAPE p RR % 34.8 40.8 0,216 Median TTP (months ) 9.3 8.9 0.385 放射治疗外科手术内分泌治疗化学治疗分子靶向治疗双磷酸盐类脑转移并非完全无药可治Treatment of metastaticcentral nervous system disease With <10% ORR, lapatinib trials in mCNS disease failed primary end points Oberhoff et al 2001; Lin et al 2007, 2008; Rivera et al 2006; Tsao et al 2006; Addeo et al 2007; Hedde et al 2007; Ekenel et al 2007 *Extension study of Xeloda added to lapatinib after lapatinib failuremCNS, metastatic central nervous system;WBRT, whole-brain radiation therapy ORR (%) Lower et al 2003 (n=80, MBC) Kirsch et al 2005 (n=47, MBC) Church et al 2006 (n=22, MBC) Lichinitser et al 2007 (n=15, EBC) Verma et al 2007 (n=52, MBC) Bartsch et al 2007 (n=53, MBC) Pinder et al 2007 (n=292, MBC) Brufsky et al 2008 (n=332, MBC) Park et al 2009 (n=78, MBC) Nam et al 2008 (n=56, MBC) Church et al 2008 (n=26, MBC) Dawood et al 2008 (n=280, invasive breast cancer) 49.9 26 12 60.6 11.2 21 33.5 17.5 13.6 12.8 11.9 11.6 28.9a 9 3 19.8 NR 9b + 3c 29.4 5.5 5.5 4.0 3.0 6.1 Median OS, months From diagnosis of mCNS diseaseaPatients with HER2-negative and HER2-positive tumours; bPatients received chemotherapy only; cPatients received no further systemic therapy Herceptin prolongs survival in patients with mCNS disease Herceptin No Herceptin Study The best management of any cancer patient is in a clinical trial Adapted from NCCN Practice Guidelines in Oncology 2003;v.1 Negative 阳性ER / PgR HER-2 Negative Positive 化疗Capxol Ixabepilone 内分泌治疗瑞宁得氟维司群Herceptin Lapatinib Avastin 专家组孙燕教授宋三泰教授郭亚军教授石远凯教授姚晨教授临床试验负责单位军事科学院附属307 医院江泽飞教授(PI) 生物统计学专家南京医科大学流行病与卫生统计学系于浩教授C302 MBC Ⅲ- 临床试验NCCN Breast Cancer 2009 如何合理选择辅助化疗需要化疗的中低危患者TC / AC (CE) 中危( 三阴性LN=0 ) CAF / CEF / A(E)C –T HER-2 ( + ) AC(CE) –TH A(E)C–T–H TCH 中/高危HER-2 ( - ) TAC AC(CE)-P1 / D3 FEC-T ＊根据现有文献资料，此类药物仅限于绝经后患者使用，绝经前患者在采取卵巢功能抑制治疗后可参考绝经后内分泌指南。ErbB Receptor Family EGFR erbB-2/HER2 Tyrosine kinase domain Receptor erbB-3 erbB-4 HKI - 272 Tratuzumab Lapatinib Phase III trial: paclitaxel + H: Superior RR, TTP and OS, compared to paclitaxel ( Slamon D, NEJM 2001 ) FDA and EMEA approved (Pac + Doc; EU) Randomized phase II trial: docetaxel + H: Superior RR, TTP, and median OS compared to docetaxel ( Marty, M, et al, JCO 2005) Phase IIs of Herceptin with other chemo: Vinorelbine: 68% RR (Burstein H, JCO 2003) Gemcitabine: 64% RR (Brufsky A, SABC 2004) Capecitabine: 77% RR (Xu, SABC 2004) Docetaxel q week: 70% RR (Bines J, SABC 2003) aMedian TTP in months GBG-26: continuing Herceptin and switching chemotherapy prolongs TTP von Minckwitz et al 2008 Time (weeks) Xeloda Herceptin + Xeloda Probability 0.0 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1.0 HR=0.69 (2-sided p=0.034; 1-sided p=0.017) 24.3 (5.6)a 35.6 (8.2)a 10 0 20