2009 年上半年北京市医疗保险管理运行分析北京市医疗保险事务管理中心第一部分上半年工作进展情况第二部分存在问题第三部分下半年工作目标和任务第一部分上半年工作进展情况医疗保险覆盖范围定点医疗机构和药店情况就医及结算情况持卡结算情况其他管理工作2009 年6月底全市医疗保险人数城镇职工医疗保险缴费人员构成情况2009 年6月底工伤和生育保险人数6月底全市共有定点医疗机构1751 家，同期增加103 家。定点零售药店97 家上半年定点医疗机构处罚情况上半年各级定点医疗机构基本医疗保险住院人次构成上半年各级定点医疗机构住院次均费用2009 年上半年各级定点医疗机构基本医疗保险门诊就医人次构成（上传）上半年各级定点医疗机构门急诊次均费用上半年城镇职工医疗费用结算金额构成持卡结算工作进展HIS 改造进度门诊持卡结算系统软件开发和部署业务操作和软件使用培训试点进展知己健康管理工作稳步推进在全市10 个区472 家医疗机构开展知己健康管理，建档人数10255 人。社区慢病管理不断扩大今年慢病试点社区卫生服务站已签约214 家，签约慢病管理的参保人员15563 人。DRGs 付费方式正在积极研究，进展顺利。第二部分存在问题费用控制及指标完成问题审核结算问题数据质量问题奖励款使用问题医疗费用控制指标未达标情况次均住院费用增长率和自费比例两项指标均未完成三级定点医疗机构10 家（占15.4% ）二级定点医疗机构12 家（占10.1% ）次均住院费用增长率未完成三级定点医疗机构16 家（占24.6% ）二级定点医疗机构27 家（占22.7% ）自费比例指标未完成三级定点医疗机构11 家（占16.9% ）二级定点医疗机构15 家（占12.6% ）上半年两项指标均未完成的三级定点医疗机构上半年两项指标均未完成的二级定点医疗机构上半年各级医院门诊次均费用（上传）上半年门诊次均费用较高医院（上传）一级及一级以下医疗机构问题突出上半年各级定点医疗机构门诊透析人均医疗费用上半年门诊透析人均医疗费用较高的医院（半年人均费用超过4.5 万元）上半年住院拒付费用构成上半年各区县住院拒付费用占全市总拒付费用比重上半年门诊拒付费用情况（上传）上半年各区县门诊拒付费用情况（总拒付率>5‰）上半年各区县门诊拒付费用情况门诊费用总拒付率最低的区县：各区县08 年住院在途数据发生在途数据的主要原因报销区县变更，纸介材料传递区县错误，报销区县未收到费用“双超”尚未处理问题单据手册号码录错纸介丢失数据质量主要问题定点医疗机构结算状态不准确—中途按出院结算，影响住院次均费用统计信息采集不准确—入出院日期录错，影响日均费用和平均住院日统计目录维护不准确—自费项目医疗费用类别归类不准确问题突出，影响药品、诊疗等项目比重统计；数据上传不成功，导致经办补录工作量加大数量采集不准确—医嘱与收费不符数据质量主要问题区县经办机构工作疏忽，导致数据采集出错——工伤保险门诊与住院费用录入不准确；城镇居民医疗保险中急诊留观录成住院；将其他定点医疗机构发生费用录入到被取消协议医疗机构名下，导致统计分析时误认为异常数据。奖励款使用问题奖励款没有单独设置帐户进行核算奖励款收支时会计科目使用混乱例如，在支出项目中，有的单位把奖励款用于医疗保险药费拒付款，或用于招待费、奖品、客饭、食品、礼品等。奖励款使用规定北京市劳动和社会保障局、北京市财政局《关于北京基本医疗保险定点医疗机构奖励办法（试行）》（京劳社医保发[2008]167 号）。主要规定：奖励款属于专项拨款，只能用于医疗保险管理工作。具体支出项目：定点医疗机构医疗保险管理和政策培训工作中会议费、培训费、宣传费、讲课费；参加上级部门组织的医疗保险管理工作会议和培训的交通费、差旅费；医疗保险宣传工作的资料费、印刷费；医疗保险办公设备购置费。奖励款可用于奖励医疗保险管理中业绩突出的科室，奖励方案要经院长办公会审议通过。第三部分下半年工作目标和任务一、做好“持卡就医、实时结算”现场业务验收准备工作二、及时结算参保人员及定点医疗机构申报的医疗费用三、进一步加强费用管理，控制不合理费用增长。四、进一步提高数据质量，为提高管理水平、职能转变打下坚实基础。一、做好“持卡就医、实时结算”现场业务验收准备工作现场业务验收是“持卡就医、实时结算”能否启动并平稳运行的重要业务关口，下半年我市医疗保险经办工作的首要任务就是做好“持卡就医、实时结算”现场业务验收工作，保证“持卡就医、实时结算”逐步扩面，稳步推进。为保证“持卡就医、实时结算”现场业务验收工作顺利完成，区县经办机构和定点医疗机构必须提早下手，扎实工作，做好系统改造、流程调整等各项准备。一、做好“持卡就医、实时结算”现场业务验收准备工作按照北京市人力资源和社会保障局《北京市社会保障卡就医实时结算实施意见》（京人社办发[2009]17 号）文件规定的工作目标和实施步骤要求，各区县必须督促辖区内需要进行HIS 系统改造的定点医疗机构，按时完成系统改造任务。一、做好“持卡就医、实时结算”现场业务验收准备工作试点区县经办机构和定点医疗机构要认真总结试点过程中遇到的问题、困难及解决办法，不断归纳整理，为“持卡就医、实时结算”工作在全市推开提供宝贵经验。一、做好“持卡就医、实时结算”现场业务验收准备工作（一）定点医疗机构应着力做好以下工作1、做好信息系统接口改造，按时提交现场业务验收申请能否按时完成接口改造工作，需要定点医疗机构各级领导高度重视，院内各相关部门要落实职责，协调配合，特别是医保办和信息中心要共同努力，要督促开发商做好HIS 系统接口改造工作，按照院内业务需求完善HIS 系统，并按照现场业务验收办法要求，积极开展系统自测工作，力争尽早实现测试成功入库数据达到500 笔的要求，按时提交现场业务验收申请。（一）定点医疗机构应着力做好以下工作2、扎实做好医院业务流程调整等基础工作持卡结算工作需要定点医疗机构对原有工作流程，如挂号、就医、费用结算、财务对帐等进行调整。要特别关注我们在前几次大会上为大家提供的“持卡就医、实时结算”工作材料，认真学习试点定点医疗机构的成功经验和需要注意的问题，必须根据持卡结算工作要求，认真梳理现有工作流程，确保持卡结算工作顺利实施。（一）定点医疗机构应着力做好以下工作3、制定详实的应急预案，积极采取措施应对可能出现的问题参保人员对持卡结算产生的各种疑问将首先暴露于定点医疗机构。定点医疗机构对参保人员产生的各种疑问，必须做好耐心解释。对可能出现的问题应做好充分的准备，制定详实的应急预案，一旦系统出现故障，立即启动应急措施应对各种突发事件。（一）定点医疗机构应着力做好以下工作4、做好院内工作人员的岗位培训定点医疗机构必须高度重视对医务人员的政策和操作培训工作，要将培训与自测有机结合，使医务人员从感性上认识、了解、熟悉、掌握新的工作程序。要进一步规范医疗行为，控制不合理医疗费用的支出，医生要严格执行诊疗规范，同时认真查验“就诊手册”，按规定记录当次就诊的医疗信息。（一）定点医疗机构应着力做好以下工作5、通过多种方式做好政策宣传解释“持卡就医、实时结算”启动时，定点医疗机构要通过设立专门的咨询服务窗口、张贴宣传海报、发放宣传资料等多种方式深入做好对参保人员的政策宣传解释工作。（二）区县经办机构应着力做好以下工作1、做好对辖区内定点医疗机构、社保所的培训和对参保人员的政策宣传工作截至目前，市里已统一安排对全市定点医疗机构和区县经办机构进行过两轮的政策培训，对社保所也已完成了培训工作。首信公司正在进行软件操作培训。因培训和实际开展“持卡就医、实时结算”工作可能出现较长的间隔，特别是各区县启动时间也不统一，因此，各区县必须结合本区实际情况，继续做好培训工作，保证培训质量。（二）区县经办机构应着力做好以下工作同时，各区县要创造性的开展工作，采取多种形式做好辖区用人单位、定点医疗机构及社保所和参保人员的政策宣传，争取参保人员对“持卡就医、实时结算”的理解和支持。（二）区县经办机构应着力做好以下工作2、督促、指导辖区内定点医疗机构按时、保质做好系统改造、流程调整、预案制定、现场业务验收等具体工作区县经办机构必须成立专项工作小组，深入定点医疗机构，现场指导、督促“持卡就医、实时结算”有关工作。要注重将好的经验在医疗机构间的相互交流，提高定点医疗机构工作效率。（二）区县经办机构应着力做好以下工作要检查定点医疗机构宣传海报张贴、咨询台设置、应急预案部署等工作的落实情况。特别要督促定点医疗机构按时完成HIS 系统改造、自测及提交现场业务验收申请工作，实现全过程监控，随时发现问题，帮助解决。（二）区县经办机构应着力做好以下工作3、细化适应持卡就医审核结算新业务流程，做好人员部署，做好持卡审核结算工作由于“持卡就医、实时结算”工作对区县经办机构原有工作流程产生一定影响，岗位设置发生新的变化，因此各区县必须按照文件规定的工作流程，结合本区工作特点进行细化，做好人员部署，建立有关报销期间“社保卡”的安全管理制度和规范。同时，由于社保卡发放和定点医疗机构启动持卡结算分批推进，因此对于已发社保卡参保人员发生的门诊医疗费用，各区县要结合本辖区实际情况，适时开展并做好手工报销工作。（二）区县经办机构应着力做好以下工作4、开展辖区内一级及以下定点医疗机构的现场业务验收工作按照总体工作计划，二、三级进行系统改造的定点医疗机构将由市里统一安排现场业务验收工作，一级及以下定点医疗机构的现场业务验收工作将由区县负责落实。因此各区县必须结合本辖区内需进行系统改造的定点医疗机构实际情况，成立工作小组，参加市里组织的相关培训，切实做好现场业务验收工作。二、及时结算参保人员及定点医疗机构申报的医疗费用由于“持卡就医、实时结算”工作将占用区县经办机构大量人力，随着9月以后手工报销高峰期的到来，经办机构工作压力将更为明显。同时，随着社保卡的发放，持卡手工报销业务对区县经办机构和企业、社保所带来新的挑战，需要经办机构提早准备，克服困难，保证参保人员及定点医疗机构申报费用及时结算。三、进一步加强费用管理，控制费用不合理增长对于费用增长过快、未完成指标的定点