（2009 年基层版）中国高血压防治指南要点王文国家心血管病中心中国高血压联盟中国医学科学院阜外心血管病医院指南编撰过程主办：卫生部疾病预防控制局		国家心血管病中心		 （卫生部心血管病防治中心）		中国高血压联盟委员：高血压专家，社区防治专家，管理专家参与者：甘肃，浙江，江苏，河北，山东，北京	 社区医生简便易行，实用、可操作，看懂，会做3 次会议，3 次修稿，3 万余字。基层指南编撰的背景我国高血压流行趋势我国高血压防治现状我国高血压的危害和负担全国高血压社区管理的经验我国2 亿高血压的分布我国城市居民主要疾病死亡率变化高血压的危害造成的全球心血管疾病负担的6 个主要危险因素(WHO)					 归因危险度）中国35-64 岁人群队列人群31728 人（1992-2002 ）基线血压(mmHg) 与10 年总心血管事件发病的相对危险(RR) 我国高血压的负担全国2 亿高血压患者 全国每年由于血压升高而过早死亡150 万人●中国每年300 万人死于心血管病，其中一半与高血压有关亚太队列表明66% 心脑血管病发生与高血压有关全国每年高血压医药费400 亿元高血压占慢性病门诊就诊人数的41% ，居首位HCC ：全国高血压社区规范化管理培训社区医生；规范化管理高血压患者计划管理1 年血压达标率大于50%, ；2005-2009 年阶段总结：3 我们已直接培训20 地区7000 名社区医生，二级培训22000 名；共管理30 万病人，再扩大管理40 万病人；浙江、甘肃，江苏，河北等管理一年11 万病人血压控制率从基线22% 提高到71% ；为基层指南制定提供依据和参考。HCC ：高血压社区管理后血压控制率（% ）我国2 亿高血压患者应就诊区域分布；90% 应分布在城镇社区和乡村 基层（社区和乡村）是高血压防治的主战场基层医生是防治高血压的主力军 基层指南目录第一节、高血压的检出第二节、高血压的诊断与评估第三节、高血压的治疗第四节、高血压预防和教育第五节、高血压的管理第六节、高血压患者的双向转诊第七节、高血压防治工作考核及评估高血压概念1. 高血压基本定义高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性心血管损害的疾病; 是最常见的慢性病；是心脑血管病最主要的危险因素。经非同日（一般间隔2 周）三次测量，血压≥140 和/ 或≥90mmHg ，可考虑诊为高血压。高血压防治的基本理念高血压是可控的，大多数需长期治疗; 降压治疗的好处公认，可降低高血压患者脑卒中及心脏病风险; 降压治疗要达标；高血压可改变的危险因素：超重/ 肥胖, 高盐饮食，长期过量饮酒，长期过度精神紧张。我国高血压防治的主要任务提高人群高血压的知晓率，治疗率和控制率；降压治疗要达标；主要目标是减少心脑血管病的发生和死亡。高血压防治是社会工程，政府主导，媒体宣传教育，专家指导培训，企业支持参与，基层实施落实。第一节高血压检出高血压常见症状，称“无声杀手”；建议成人每2 年测血压一次；利用各种机会将高血压检出来机会性筛查重点人群筛查，35 岁首诊测血压；高血压易患人群: BP130-139/85-89; 肥胖5 目标：提高人群高血压知晓率血压测量标准方法测量工具：合格水银柱式血压计、电子血压计。环境：温度、无噪音；患者、医生均不讲话，保持安静袖带的大小适合，至少覆盖上臂臂围的2/3 。血压读数应取偶数（0 、2 、4 、6 、8 ）。电子血压计以显示数据为准。如果收缩压或舒张压的2 次读数相差5mmHg 以上，应再次测量，以3 次读数平均值作为测量结果收缩压读数取柯氏音第Ⅰ时相，舒张压读数取柯氏音第V 时相。相隔1-2 分钟重复测量，取2 次读数平均值记录。自测血压自我测量血压简称自测血压。是指受测者在诊所外的其他环境所测血压。自测血压可获取日常生活状态下的血压信息。推荐使用符合国际标准的（ESH 、BHS 和AAMI ）上臂式全自动或半自动电子血压计。正常上限参考值为135/85 mmHg 。自测血压值低于诊所血压值。自测血压有利于提高治疗依从性。第二节高血压的诊断评估高血压定义高血压诊断高血压鉴别诊断—排除继发性高血压高血压检查评估危险分层初诊高血压的检查评估（1 ）（一）病史采集①病史：发病年龄，血压最高水平，伴症状，降压药使用②个人史：生活方式（饮食，酒，烟）体力活动，女性避孕药③既往史：冠心病、心衰、脑血管病、外周血管病、糖尿病、痛风、血脂异常、支气管哮喘、睡眠呼吸暂停征、肾病史④家族史：高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、及其发病年龄⑤社会心理因素：家庭、工作、个人心理、文化程度初诊高血压的检查评估（2 ）（二）体格检查①年龄、性别②测血压，老年人坐立位③测身高体重，腰围④心率、心律、大动脉搏动、血管杂音初诊高血压的检查评估（3 ）（三）实验室检查1 基本要求：尿常规、血钾、血红蛋白2 常规要求：血常规、血肌酐、空腹血脂、血糖，尿酸，心电图，眼底，超声心动图3 必要时检查：颈动脉超声、尿蛋白、尿微蛋白，胸片，PWV 初诊高血压的检查评估（4 ）（四）靶器官损害表现●心脏：心悸、胸痛、心杂音、下肢肿●脑和眼：头晕、视力下降、感觉和运动异常●肾脏：多尿、血尿、泡沫尿、腹部肿块●周围血管：间歇性跛行，四肢血压脉搏、足背动脉排除继发性高血压（继发性高血压占高血压总数的5-10% ）常见继发性高血压：肾脏病肾动脉狭窄原发性醛固酮增多症嗜铬细胞瘤大动脉疾病药物引起的高血压表1 血压水平的定义和分级级别收缩压（mmHg ）/ 	 舒张压（mmHg ） 正常血压 <120		 和 <80 正常高值 120 ～139	 和/ 或 80 ～89 高血压≥140		 和/ 或≥90 1 级高血压（轻度）140 ～159	 和/ 或 90 ～99 2 级高血压（中度）160 ～179	 和/ 或 100 ～109 3 级高血压（重度）≥180		 和/ 或≥110 单纯收缩期高血压≥140		 和 <90 注：⑴、本表摘自2005《中国高血压防治指南》；⑵、若患者的收缩压与舒张压分属不同级别时，则以较高的级别为准；⑶、单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1 、2 、3 级。图1 初诊高血压的评估干预流程按患者的心血管危险绝对水平分层（2009 年基层版指南）高血压患者危险分层的评估指标（1 ）询问病史和简单体检：基本要求常规要求测量血压，分为1 、2 、3 级＋＋肥胖：BMI≥28Kg/m2 或WC 男≥90cm ，女≥85cm	 ＋＋性别，年龄		＋＋正在吸烟		＋＋已知血脂异常	＋＋缺乏体力活动	＋＋早发心血管病家族史	＋＋脑血管病病史	＋＋心脏病病史		＋＋周围血管病		＋＋肾脏病		＋＋糖尿病		＋＋高血压患者危险分层的评估指标（2 ）实验室检查	基本要求常规要求空腹血糖≥7.0mmol/L				 －＋心电图（左室肥厚）		－＋血肌酐：男≥115umol/L （≥1.3mg/dL ）; 女≥107 umol/L （≥1.2mg/dL ）－＋尿蛋白			－＋尿微量白蛋白≥30mg/24h ，或白蛋白/ 肌酐比:			 －＋空腹血脂：TC≥5.7mmol/L ，LDL-L≥3.6mmol/L ；HDL-C ＜1.0mmol/L ；TG≥1.7mmol/	 －＋眼底				－＋X 线胸片			－＋超声( 颈动脉内膜增厚或斑块，心脏左室肥厚)			 －＋动脉僵硬度（PWV ＞12m/s ）	－＋其它必要检查			－＋－：选择性检查项目；＋：应当检查项目；基本要求：最低要求完成的检查第三节高血压治疗（一）高血压非药物治疗非药物疗法内容和目标	内容		目标减少钠盐摄入每人每日食盐小于6 克；合理饮食减少膳食脂肪；适量蔬菜水果每日1 斤；规律运动每周3~5 次中量运动；控制体重 BMI<24kg/m2 ；腰围男<90cm ；女<85cm ；戒烟	坚决戒烟；限酒	不提倡饮白酒；如饮酒，则每日白酒小于	 1 两; 葡萄酒小于2 两；啤酒小于5 两；心理平衡调节情绪，缓解压力。高血压治疗目标高血压治疗主要目标是血压达标，以便最大限度地降低心脑血管病发病率及死亡率；目标血压：普通高血压患者血压降至140/90 mmHg 以下；老年（＞65 岁）患者的收缩压降至150 mmHg 以下；年轻人或糖尿病及肾病，冠心病，脑卒中后患者降至130/80 mmHg 以下；如能耐受，所有患者的血压还可进一步降低，尽可能降至120/80mmHg 以下。但冠心病DBP 低于60mmHg 时应引起关注在治疗高血压的同时，干预患者检查出来的所有危险因素，并适当处理病人同时存在的各种临床情况。（二）高血压药物治疗高血压药物治疗的原则：小剂量开始多数终身治疗、避免频繁换药合理联合、兼顾合并症24 小时平稳降压，尽量用长效药个体化治疗我国高血压临床研究的证据①治疗时考虑循证医学证据，选用适合病人的药物，优先选用高血压研究证实安全有效价格合理的药物。②我国完成的Syst-China 、STONE 、CINT 、FEVER 、PATS 大型试验证据用尼群地平、硝苯地平、非洛地平，吲哒帕胺治疗高血压患者，可降低脑卒中风险。③CHIEF 研究提示初始小剂量氨氯地平+ 替米沙坦，或+ 复方阿米洛利治疗高血压，可明显改善血压控制率。常用降压药的种类钙拮抗剂血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) 血管紧张素II 受体拮抗剂(ARB) 利尿药β受体阻滞剂低剂量复方制剂降压治疗初始小剂量单药或两种药选用参考联合用药方式采取各药的按需剂量配比处方，其优点是可以根据临床需要调整品种和剂量采用固定配比复方，其优点是方便，有利于提高病人的依从性。传统复方制剂：复降片、降压0 号、珍菊片；临床试验证实的降压药组合试验	组合药物ASCOT:		CCB+ACEI	 氨氯地平+ 培哚普利ACOMPLISH:	ACEI+CCB	 贝那普利+ 氨氯地平FEVER ： CCB+D	 非洛地平+ 氢氯噻嗪ADVANCE ：ACEI+D	 培哚普利+ 吲哒帕胺CHIEF ： CCB+ARB	 氨氯地平+ 替米沙坦两种药物联合参考方案表7 基层小剂量两种药联合方案（范例） 价格低廉药物的组合方案价格中上药物的组合方案C+D 方案：尼群地平+ 氢氯噻嗪；硝苯地平+ 氢氯噻嗪氨氯地平+ 复方阿米洛利；非洛地平+ 氢氯噻嗪；A+C 或 卡托普利+ 尼群地平；尼群地平+ 依那普利；氨氯地平+ 替米沙坦；氨氯地平+ 培哚普利；C+A 方案：硝苯地平+ 卡托普利；依那普利+ 硝苯地平；非洛地平+ 卡托普利；贝那普利+ 氨氯地平；				 拉西地平+ 依那普利；缬沙坦+ 氨氯地平；				 左旋氨氯地平+ 氯沙坦；氨氯地平+ 依那普利；C+B 方案：尼群地平+ 阿替洛尔；硝苯地平+ 美托洛尔 氨氯地平+ 比索洛尔；非洛地平+ 美托洛尔；A+D 或 吲达帕胺+ 卡托普利；卡托普利+ 氢氯噻嗪 氯沙坦+ 氢氯噻嗪；贝那普利+ 氢氯噻嗪D+A 方案：				 缬沙坦+ 氢氯噻嗪；厄贝沙坦+ 氢氯噻嗪					 吲达帕胺+ 依那普利吲达帕胺+ 替米沙坦；注：A ：ACEI 或ARB ；B ：小剂量β阻滞剂；C ：钙拮抗剂（二氢吡啶类