浅谈“惊恐障碍”基01 ：何冰熊婷婷穆丽冰蔡嫣王旖旎侯萌首先关注一个病例：一天晚上，年轻漂亮的杨小姐突然感到胸闷、气急，心脏好像要从嘴里跳出来，且大汗淋漓、全身颤抖、极度恐惧、不能控制，有一种即将窒息、马上要死亡的感觉。她大喊救命，立即要去医院急诊。家属见状，迅速叫救护车送她到附近的医院就诊。刚到医院急诊科，上述感觉便消失得无影无踪。医生检查后没有发现异常，心电图也未见异常，只好对症处理一下，让杨小姐回家。首先关注一个病例：可是在此后的一周里，杨小姐又发作了两次，每次发作无明显诱因。无奈，医生只得把杨小姐收入急诊观察病房检查。在观察期间，医生为她做了24 小时心电监护及相关的检查，结果一无所获，发作却没有终止。心理医生会诊后，诊断为惊恐障碍。经采用精神药物及心理治疗后，杨小姐的病不再发作。惊恐发作急性出现不可预测的强烈的害怕有多种不同的躯体症状发作常常是突然的通常数分钟达到焦虑的高峰常伴有濒死或窒息感有立即逃脱发作环境的冲动常见！惊恐障碍（Panic disorder ，PD ）不局限于特定的情景或环境自发的，不可预测的出现惊恐发作给病人的身心带来极大的痛苦具有较严重的功能损害在物质滥用、企图自杀、婚姻纠纷及财政依赖等方面属于高风险人群惊恐障碍流行病学病因及发病机制临床表现诊断共病研究治疗Conclusion PD 的流行病学普通人群中有三类常见的精神障碍焦虑障碍排在首位PD 是焦虑障碍的常见类型PD 的流行病学我国：目前没有详细的流行病学调查的资料美国：（1984 年的国立精神卫生研究院）患病率为1.5% 。发病的平均年龄为25 岁，以16 ～40 岁较多见15 ～24 岁为第一个高峰，45 ～54 岁为第二个高峰。（1993 年国家疾病调查中心）普通人群中15% 的人在一生中有一次惊恐发作3% 的人在过去1个月中有1次惊恐发作1% 的人已达到PD 的诊断标准女性比男性多2~3 倍。受教育程度低者多见。PD 的病因及发病机制遗传学研究发现本病具有家庭聚集性。静脉滴注乳酸盐或吸入二氧化碳可诱发惊恐发作。生化研究主要发现去甲肾上腺素能系统和5-HT 能系统在惊恐发作中有重要的作用。神经解剖学研究主要发现蓝斑与惊恐发作直接相关，而边缘系统则与预期焦虑相关。PD 的临床表现A. 特征性表现 反复的、不可预知的惊恐发作，可发生在任何地点和场合，发作严重程度差异很大，并非每次发作都能达到症状学诊断标准，但多数病人在病程过程中出现过典型症状特征。预感性焦虑及在发作后频繁的担心再次发作。继发疑病观念，反复求医。发作时的求助行为和发作间期主动回避一些可能会发作的场所和活动。PD 的临床表现B. 典型的惊恐发作表现生理方面:" 交感神经的风暴"，尤以心血管和呼吸系统的症状突出情绪方面:极度的焦虑、担心、害怕，严重发作常合并抑郁症状。认知方面:相信自己快要窒息死亡、注意力不集中，现实解体，记忆正暂时减退，继发疑病观念行为方面:求助，多于急诊室就诊。常常反复在内科就诊，常常诊断为急性心肌缺血、癔病、哮喘等疾病。PD 的诊断CCMD-3 的诊断标准1. 符合神经症的诊断标准2. 一个月内至少有三次惊恐发作，或者首次典型发作后继之以害怕再发作的焦虑而持续一月。3. 惊恐发作符合以下四项：（1）发作不可预测。（2）间歇期，除了害怕再发作无明显的症状。（3）发作表现为强烈的恐惧，伴有显著的自主神经症状，往往有痛苦体验。（4）发作来得突然，10 分钟内达高峰，一般不超过1 小时。4 ．排除继发的惊恐发作。PD 的诊断 鉴别诊断躯体疾病精神活性物质其它精神障碍诱发的惊恐发作心境障碍精神病PD 的诊断重要性！精神病学的知识有限医师实践经验不熟练惯性思维方式患者症状不典型心理知识缺乏医院急诊患者多，就诊时间受限忽视精神医学的评估就诊患者四处就医反复、昂贵的检查服用大量的药物不必要的经济负担医疗资源巨大浪费。PD 的诊断重要性内科医师PD 患者的首诊医生治疗躯体疾患或损伤、抢救患者生命对患者进行初步的评估和筛选，为患者下一步的治疗提供建议与指导即使无法完成评估与筛选，也应该联络会诊精神病医师对此类患者进行精神医学评估。PD 的共病研究1.PD 与抑郁障碍共病2.PD 和社交焦虑障碍共病3.PD 和物质滥用障碍共病4.PD 与人格障碍共病5.PD 共病与自杀PD 的共病研究PD 与抑郁障碍共病24% 的PD 患者共患抑郁障碍PD 患者伴有不符合抑郁障碍诊断标准的抑郁症状的发生率更高14% 的抑郁障碍共患PD  另有18% 的抑郁症患者经历了惊恐发作PD 的共病研究PD 与抑郁障碍共病具有抑郁发作史的PD 患者具有：更长的病程更严重的症状更频繁的惊恐发作更严重的恐怖回避较高的复发率 PD 的共病研究PD 和社交焦虑障碍共病17% 的PD 患者共患社交焦虑障碍在临床样本中，45% 以上PD 患者患有社交焦虑障碍社交焦虑障碍先于PD 发生PD 和社交焦虑障碍共病是社交焦虑障碍的一种非家族性亚型 PD 的共病研究PD 和物质滥用障碍共病22% 的酒精或其它药物问题患者具有终生的PD 史。惊恐症状先于酒中毒发生。83% 以上的PD 患者报告使用过酒精自我调节惊恐发作，72% 认为这种方法是有效的。PD 是主要障碍，而物质滥用是继发问题，但物质滥用的副作用和出现的耐受性和依赖造成的显著损害成了主要问题。 PD 的共病研究PD 与人格障碍共病PD 患者具有较高的人格障碍的诊断，两者的共病率平均达39% C 组（焦虑性/恐惧性）人格障碍与PD 的关系最密切A 组（奇怪/古怪性）人格障碍非常少见共患的人格障碍能预测心理和药物治疗的疗效PD 的共病研究 PD 共病与自杀PD 不是一个独立的危险因子仅有惊恐而无抑郁则很少发生自杀观念当与情感障碍共患时，才是一个危险因素PD 患者的自杀观念和自杀未遂与抑郁症状有关单纯PD 的自杀观念和自杀未遂发生率仅均为2% 而PD 和边缘性人格障碍共病的自杀观念和自杀未遂发生率分别为27% 和25% PD 的治疗一．药物治疗三环类抗抑郁药：氯丙米嗪和丙米嗪初期可有焦虑加重副作用大较强的抗胆碱副作用250mg 以上时有诱发癫痫发作倾向苯二氮卓类药选择性5- 羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs ）：氟西汀，帕罗西汀，氟伏草氨β- 受体阻断剂：减轻症状的辅助用药联合用药增加疗效！PD 的治疗二．认知行为治疗药物治疗能明显控制惊恐发作对预期焦虑&情景回避无作用认知行为治疗消除歪曲的认知方式暴露疗法控制过度换气解释和支持性心理治疗Conclusion PD 是精神障碍的常见类型PD 的诊断尤其是鉴别诊断在临床中是很重要的PD 可与抑郁障碍、社交焦虑障碍、物质滥用障碍、人格障碍共病当与情感障碍共患时，PD 是自杀的危险因素药物治疗和认知行为治疗是PD 的常规治疗方法随着医学的发展，人类终将战胜PD! * * 惊恐发作治愈惊恐障碍！！惊恐障碍（Panic disorder ，PD ）多数少数影响及时正确的诊断*