诊治经过与分析病例分析再生障碍性贫血多种原因导致的骨髓造血功能衰竭全血细胞减少骨髓增生低下，粒、红、巨核系均减少，淋巴细胞、浆细胞、组织嗜碱细胞相对增多病例分析骨髓增生异常综合症全血细胞减少骨髓巨核细胞多正常多系统病态造血病例分析获得性无巨核细胞血小板减少症（AATP ）血小板减少伴出血，白细胞数及分类正常，可有失血性贫血。至少3次骨髓检查（1次骨髓活检）显示骨髓增生活跃，巨核细胞减少或缺乏，其他系正常。肝脾淋巴结不肿大，排除其他原因导致的血小板减少症。获得性无巨核细胞血小板减少症（AATP ）发病机制：干细胞分化缺陷CFU-Meg 减少或缺失，干细胞向巨核系分化障碍血清中IgG 、T淋巴细胞或巨噬细胞介导的巨核细胞生成抑制、破坏增加各种原因导致巨核细胞的选择性损伤巨核细胞终末分化障碍获得性无巨核细胞血小板减少症（AATP ）AATP 与ITP 的区别在于：AATP 发病机制是由于CFU －MK 受抑，导致血小板生成障碍，而ITP 是血小板加速破坏而使巨核细胞生成正常或增多；AATP 对糖皮质激素治疗反应比ITP 差，常规治疗常无效。AATP 可转化为AA 、MDS 、AL 。诊治经过骨髓活检：骨髓增生正常，三系细胞均可见，粒系细胞相对多见，各阶段比例及分布正常，红系细胞相对少见，以中晚幼红细胞为主，巨核细胞数量及形态无异常。免疫学检查PAIgG 125 IU/ml PAIgM  62  IU/ml PAIgA  17 IU/ml ANA(++++) 斑点型、核仁型ds-DNA(++++) DNP(-) RNP/Sm(-) Sm (+) SSA (-) SSB (++++) Jo-1 (-) Scl-70 (-) 1982 年美国风湿病学会的SLE 诊断标准颧部红斑盘状红斑关节炎：非侵蚀性关节炎，≥2 个外周关节光过敏口腔溃疡神经系统病变浆膜炎肾脏病变：蛋白尿＞0.5g/d 或细胞管型血液系统异常：溶血性贫血或白细胞减少或淋巴细胞绝对值减少或血小板减少免疫学异常：狼疮细胞阳性或抗dsDNA 阳性或抗sm 抗体阳性或梅毒血清试验假阳性抗核抗体阳性文献复习约超过70% 的系统性红斑狼疮（SLE ）患者累及血液系统，包括骨髓和外周血受累，主要表现为血细胞的减少。以血红蛋白减少的发生率最高，其次为血小板和白细胞。SLE 患者出现血细胞减少的发病机制目前的研究主要认为与自身抗体的存在及骨髓造血干细胞的异常有关，最主要是由于患者循环和组织中存在各种抗血细胞的抗体，加速了网状内皮系统对红细胞、白细胞、血小板的清除。另有脾脏、药物、铁利用障碍等因素及一些不明的原因。SLE 合并贫血非免疫因素在SLE 贫血中占主要地位，但也有不同的研究认为贫血主要为免疫异常引起。铁代谢异常：SLE 的慢性炎症改变导致核一巨噬细胞系统不能释放储存铁，或骨髓铁利用不良。红细胞生成受抑制：肾功能衰竭时EPO 不足，而抗EPO 抗体大量存在。SLE 合并贫血骨髓红细胞生成抑制：SLE 所产生的淋巴毒素抑制骨髓红细胞的生成。自身免疫性溶血性贫血失血：SLE 多见于青年女性，伴有血小板减少及月经过多、经期延长，或伴有消化道出血时，贫血较为严重。SLE 合并白细胞减少白细胞减少是SLE 血液系统常见表现之一，其发生率仅次于贫血。它主要表现为粒细胞及淋巴细胞减少，这与外周血中性粒细胞胞或淋巴细胞遭到破坏及骨髓造血功能抑制有关。SLE 合并血小板减少主要与以下几方面有关：抗磷脂抗体抗血小板自身抗体抗巨核细胞抗体细胞免疫SLE 患者血液系统受损的骨髓表现SLE 出现血液系统损害的患者外周血象与骨髓象变化并不平行，外周血象可表现为一系至全血细胞减少，而骨髓象表现复杂，各系均可见增生受抑到增生明显活跃，最具意义的是增生受抑。因增生活跃是正常骨髓象的表现, 而增生明显活跃可能是对外周血细胞减少的反应。SLE 患者血液系统受损的骨髓表现虽骨髓象表现各异，但一般细胞形态未见异常，这一点可作为SLE 与血液系统恶性肿瘤的鉴别依据。广东省人民医院报道SLE 患者骨髓可出现病态造血改变，并与SLE 的活动性相关。对于骨髓增生受抑的患者应注意排除药物（如免疫抑制剂）的副作用。文献复习约20% 的SLE 患者有无痛性的淋巴结肿大，因SLE 患者也可合并血液系统的恶性肿瘤而表现出无痛性淋巴结肿大和血液系统损害，应根据患者临床特点、肿瘤指标、骨髓细胞学等检查仔细分析做出鉴别诊断。血细胞减少诊断思路 治疗经过5月20 日起甲基强的松龙500mg/d ，× 3 天，减量80mg/d×5 天。病史摘要改口服强的松1mg/kg/d ，临床症状显著改善，病情好转出院。出院诊断：系统性红斑狼疮右下肺炎乙型肝炎病毒携带者本病例的临床启示血液系统损害在SLE 中发生率高，甚至可作为SLE 的首发表现，常被误诊，应引起重视。对于出现血液系统损害而无特征性SLE 临床表现、特别是骨髓检查无特异性改变的患者应尽早进行相关抗体检查协助诊断。背景ITP 的诊断、治疗、预后，虽有不同的诊治指南，但没有得到很好的遵守。为进一步规范ITP 的命名、定义、疗效评价，2007 年10 月成立了国际工作组，达成共识。－2007 年12 月在美国ASH 正式成文并发表。2009 年4月在山东省威海市举行“ITP 诊断治疗专家共识会”。与会专家根据我国ITP 诊断标准（1995 年），参照欧、美ITP 诊断治疗指南，以及国际ITP 工作组共识，充分结合我国国情, 就ITP 诊断、治疗中的热点问题进行了广泛、深入地研讨。与会专家认为我国目前仍然存在ITP 治疗不规范以及治疗过度等现象，建议成立全国ITP 诊治协作组，就血小板自身抗体检测的实验方法、室间质控、ITP 发病率调查和治疗等相关问题开展多中心的协作研究，定期修订我国ITP 的诊治指南，以提高国内ITP 诊治水平。命名建议用“免疫性(immune)”以强调本病由免疫介导而发病，避免使用“( 特发性) idiopathic”。“紫癜(purpura)”一词也认为不合适，因为许多患者仅有血小板减少，并无出血体征。“ITP”的缩写仍然保留，但它代表的是“immune thrombocytopenia( 免疫性血小板减少症)”。同时将ITP 分为原发性ITP 和继发性ITP 两大类。定义原发性ITP ：是一种自身免疫性疾病，以没有原因的单纯性血小板减少为特征。其诊断仍然是一种排除性诊断，主要的临床问题是出血的危险增加，尽管并非总有出血症状。继发性ITP ：是指除了原发性ITP 以外的所有形式的免疫介导的血小板减少症。在诊断时，应在括号内说明原因，比如：继发性ITP （药物诱导的）；继发性ITP （狼疮相关性）、继发性ITP （HIV 相关性）ITP 诊断标准至少2次化验血小板计数减少，血细胞形态无异常。脾脏一般不增大。骨髓检查巨核细胞数增多或正常、有成熟障碍。须排除其它继发性血小板减少症如：假性血小板减少、先天性血小板减少、自身免疫性疾病、甲状腺疾病、药物诱导的血小板减少、同种免疫性血小板减少、淋巴系统增殖性疾病、骨髓增生异常（再生障碍性贫血和骨髓增生异常综合征）、恶性血液病、慢性肝病脾功能亢进、血小板消耗性减少、妊娠血小板减少以及感染等所致的继发性血小板减少。诊断ITP 的特殊实验室检查血小板膜抗原特异性自身抗体检测：MAIPA 法检测抗原特异性自身抗体的特异性高，可以鉴别免疫性与非免疫性血小板减少，有助于ITP 的诊断。主要应用于下述情况：骨髓衰竭合并免疫性血小板减少；一线及二线治疗无效的ITP 患者；药物性血小板减少；复杂的疾病（罕见）如单克隆丙种球蛋白血症和获得性自身抗体介导的血小板无力症。但该实验不能鉴别原发性ITP 与继发性ITP 。血小板生成素（TPO ）不作为ITP 的常规检测，对诊断复杂原因引起的血小板减少的诊断可能有所帮助，可以鉴别血小板生成减少（TPO 水平升高）和血小板破坏增加（TPO 正常），从而有助于鉴别ITP 与不典型再障或低增生性MDS 。疾病的分期新诊断的ITP ：指诊断后3个月以内的血小板减少的所有患者；持续性ITP ：指诊断后3－12 个月血小板持续减少的所有患者。包括没有自发缓解的患者或停止治疗后不能维持完全缓解的患者。慢性ITP ：指血小板减少持续超过12 个月的所有患者。疾病的分期重症ITP ：指有以下几种情况的ITP 患者：在就诊时存在需要治疗的出血症状或者发生了新的出血症状且需要用其他提高血小板的药物治疗或者需要增加现有治疗的药物剂量。难治性ITP ：指满足以下所有三个条件的患者：1. 脾切除后无效或者复发；2. 需要治疗（包括，但不限于小剂量肾上腺皮质激素）以降低出血的危险；3. 除外了其他引起血小板减少的原因，确诊为原发性ITP 。疗效评价完全缓解（CR ）：治疗后血小板数≧100 ×109/L ，且没有出血。有效或部分缓解（PR ）：治疗后血小板≧30 ×109/L 并且至少比基础血小板数增加两倍，且没有出血。无效（NR ）：治疗后血小板数< 30 ×109/L 或者血小板数增加不到基础值的两倍或者有出血。复发：有以下情况之一者：1. 患者原为CR ，当血小板数< 100 ×109/L 或者有出血；2. 患者为PR ，当血小板数< 30 ×109/L 或者血小板数增加不到基础值的两倍或有出血。疗效评价糖皮质激素依赖：指患者需要继续或反复给予糖皮质激素至少2个月，以维持血小板数在30 ×109/L 以上和/或以避免出血。关于治疗起效时间：工作组定义为从开始治疗到达CR 或PR 的时间，并建议在定义CR 或PR 时，应至少检测血小板计数两次，期间至少间隔7天。ITP 的治疗流程*  *  70.2 0.19 30 57 4.56 05.20 70.4 0.07 33 77 4.14 05.15 60.8 0.28 70 90 2.55 05.09 67.6 0.34 56 83 2.93 05.05 N % Ret % PLT X109/L HGB g/L WBC X109/L  日期一系、两系或全血细胞减少伴有SLE 其他的临床表现单纯的血液系统损害ANA 、Sm 、ds-DNA 检查骨髓细胞学检查骨髓细胞学检查ANA 、Sm 、ds-DNA 等抗体检查阳性，骨髓细胞形态正常抗体检查阳性，骨髓细胞学形态异常符合诊断标准≥4 条可诊断SLE 进一步检查排除SLE 合并血液系统恶性肿瘤ANA 、Sm 、ds-DNA 检查抗体检查阴性，骨髓细胞形态异常进一步检查明确为哪一种血液病抗体阳性，骨髓细胞形态正常，但不够SLE 标准抗体阴性，骨髓正常，对症治疗，追踪对症治疗追踪复查Ret % PLT X109/L HGB g/L WBC X109/L  日期5.58 136 83 7.75 05.31 0.29 51 63 5.32 05.25 ITP 的命名、定义与疗效评价的标准化——ITP 国际工作组报告中国ITP 诊断治疗专家共识