垂体肾上腺疾病中山大学第一附属医院内分泌科姚斌垂体瘤表现压迫症状：局部压迫，头痛；下丘脑综合症；视神经综合症；海绵窦综合症；脑脊液鼻漏综合症。激素增多表现。激素减少表现。垂体卒中。垂体ACTH 瘤可引起肾上腺病变：库欣综合症下丘脑-垂体-性腺轴肾素-血管紧张素-醛固酮系统库欣综合症( Cushing Syndrom) 各种原因造成肾上腺糖皮质激素(主要是皮质醇)分泌过多所致病症的总称库欣病( Cushing Disease) 垂体ACTH 分泌亢进, 造成肾上腺分泌糖皮质激素过多, 所致的疾病库欣综合症的病理生理和临床表现库欣综合症的病理生理和临床表现库欣综合症的病因分类依赖ACTH:Cushing Disease (70%) 异位ACTH 综合症 不依赖ACTH: 肾上腺皮质腺瘤肾上腺皮质腺癌不依赖ACTH 双侧肾上腺皮质小结节性增生不依赖ACTH 双侧肾上腺皮质大结节性增生药源性库欣综合症Cushing Disease 垂体ACTH 腺瘤(微腺瘤:直径<10 mm) 下丘脑功能失调, CRH 分泌过多↓双侧肾上腺弥漫性增生,大结节性增生↓ 束状带增生,网状带增生↓糖皮质激素↑,性激素↑异位ACTH 综合症 肺癌(小细胞性,燕麦细胞性)  支气管类癌胸腺癌胰腺癌嗜铬细胞癌神经母细胞瘤神经节细胞瘤甲状腺髓样癌其它: 卵巢,睾丸,前列腺,胃,阑尾等异位ACTH 综合症临床特点 缓慢发展型迅速进展型: ACTH, 皮质醇升高明显肾上腺皮质腺瘤临床特点:多见于成人, 中等病情多毛和雄激素增多较少见肾上腺皮质癌临床特点:重度Cushing 表现,高血压,低血钾雄激素增多表现: 多毛,痤疮,男性化不依赖ACTH 双侧肾上腺皮质小结节性增生原发性色素性结节性:Meador,Carney complex(CNC) 发病机制: 遗传, 基因突变.  自身免疫,  不依赖ACTH 双侧肾上腺皮质小结节性增生原发性色素性结节性肾上腺皮质病（PPNAD ）：常青少年发病，结节性增生，ACTH 低，HDDST 不能被抑制。Carney Complex(CNC) ：家族性多发性增生复合症常染色体显性遗传50% 以上有家族史基因定位2P16 及17q22-q24 17q22-q24 突变引起CAMP 依赖的蛋白激酶A1 α(R1-alpha regulatory subunitofcAMPdependent  protein kinase A ,PRKAR1-alpha) 亚单位失活伴间叶肿瘤（心脏粘液瘤）不依赖ACTH 双侧肾上腺皮质大结节性增生AIMAH （ACTH-independent bilateral macronodular adrenal hyperplasia): 老年发病NIH 统计发病年龄50-60 岁（PPNAD 平均18 岁）多为散发结节大( ＞4cm) 肾上腺重60-200g ACTH 低GIP-dependent cushing syndrome: GIP 受体异位表达于肾上腺正常肾上腺无GIP 受体表达GIP 受体结构，功能无异常结节增生ACTH 低基础皮质醇可不高，进食或GIP 引起皮质醇水平升高GIP 通过CAMP 促进皮质醇合成及细胞增生肾上腺肿瘤中GIP 依赖雄激素分泌增加已有报道不依赖ACTH 双侧肾上腺皮质大结节性增生非色素性兴奋性G 蛋白抑胃肽血管加压素Cushing 病转变药源性库欣综合症大剂量长期用肾上腺皮质激素 ACTH  皮质萎缩诊断原则诊断原则--功能诊断库欣综合症诊断的确立Does the Patient Have Cushing’s Syndrome? Urinary free cortisol excretion Low-dose dexamethasone suppression test(LDDST) Circadian rhythm of plasma cortisol 库欣综合症病因的确定What is the cause of the Cushing’s syndrome?  Plasma ACTH  Plasma potassium,bicarbonate  High-dose dexamethasone suppression test(HDDST)  Metyrapone test Corticotropin-releasing hormone Inferior petrosal sinus sampling(IPSS) CT,MRI scanning of pituitary, adrenals Scintigraphy(SRS 、131I-labeled 6-iodomethyl-19-norcholesterol) Tumor markers  病因鉴别诊断鉴别诊断单纯性肥胖2 型糖尿病酗酒抑郁症治疗原则治疗原则手术治疗垂体：经蝶窦垂体瘤切除术肾上腺：腹腔镜下手术(Laparoscopic  adrenalectomy) ，1992 年首次报导。8cm 以下，无恶性征象者适合。围手术期使用糖皮质激素。术后糖皮质激素替代治疗。治疗原则药物治疗作用于中枢药物: 赛庚啶、溴隐亭、SOM230: 通过sst5 抑制ACTH 分泌Rosiglitazone:8mg/d, 抑制ACTH 分泌作用于肾上腺药物：米托坦、氨鲁米特、美替拉酮、酮康唑、曲洛司坦.  作用于外周受体药物：米非司酮（RU486),5-22mg/d. 治疗原则治疗原则本节要求一般对症方面：高血糖高血压电解质紊乱抗感染对因治疗：Cushing 病：⑴手术：垂体瘤切除，肾上腺大部分切除术⑵放疗：垂体深度X 线、Co60、重粒子、质子等⑶药物：赛庚啶抑制CRF  氨鲁米特( 氨基导眠能) 、美替拉酮( 甲吡酮)  抑制皮质醇合成OP’-DDD( 米托坦) 破坏肾上腺皮质酮康唑减少合成，减少对ACTH 敏感性肾上腺瘤、腺癌：手术:  化疗：OP’-DDD、氨基导眠能、甲吡酮对因治疗：不依赖ACTH 双侧肾上腺皮质大,小结节性增生：⑴手术：双侧肾上腺切除术术后,肾上腺皮质激素替代异位ACTH ：手术化疗：OP’-DDD、氨基导眠能、甲吡酮肾上腺手术后的替代治疗手术前手术当天手术后肾上腺皮质激素的生理替代治疗*  *  肾素血管紧张素原→血管紧张素→醛固酮血浆容量脂代谢障碍:脂肪重新分布向心性肥胖，满月脸，水牛肩蛋白质代谢障碍:负氮平衡皮肤菲薄/易出血、紫纹、多血质面容, 创口难愈合, 骨质疏松, 生长发育障碍糖代谢障碍: 类固醇糖尿病电解质紊乱: 保钠,排钾. 心血管: 高血压，凝血功能异常,血栓形成对感染抵抗力低,: 易感染, TB, 皮肤癣等.  血液: RBC,WBC 增多. 性机能障碍:皮肤痤疮,皮肤多毛,月经减少等男性化. 男性性机能减退骨质疏松，肾石精神、神经异常—兴奋、失眠、视野缺损皮肤色素改变例功能诊断Cushing’s 综合征病理定位双肾上腺皮质增生病因诊断垂体微腺瘤并发症双肾多发结石合并症体癣临床表现血皮质醇↑,尿游离皮质醇↑昼夜节律消失, 24 hr 尿17- OH、17-KS ↑不被小剂量地塞米松抑制P 746 表格熟练掌握* *