登革热的临床诊断与治疗概述登革热(dengue fever) 和登革出血热(dengue hemorrhagic fever,DHF) 是由登革病毒所引起，由伊蚊传播的急性传染病。前者其临床特征为突起发热，头痛，全身肌肉、骨骼和关节痛，极度疲乏，皮疹，淋巴结肿大及白细胞减少，部分病人有出血倾向,病死率低；后者以发热、皮疹、出血、休克等为主要特征，病死率高。发病机制　　　登革病毒通过伊蚊叮咬进入人体，在单核-吞噬细胞系统增殖至一定数量后，即入血(第一次病毒血症)，然后再定位于单核-吞噬细胞系统和淋巴组织。病毒再复制至一定程度，释出于血流中，形成第二次病毒血症，引起临床症状。发病机制体液中的抗体可促进病毒在上述细胞内复制，并可与病毒形成免疫复合物，激活补体系统，导致血管通透性增加。同时抑制骨髓中的白细胞和血小板系统，导致其减少，出血倾向。发病机制三种假说：二次感染、病毒变异、促进性抗体。病毒及抗体抑制骨髓白细胞、血小板系统。全身微小血管损伤导致出血倾向及其蛋白渗出。病理改变1、登革热：肝、肾、心和脑均有退行性变。心内膜、心包、胸膜、腹膜、胃肠粘膜、肌肉，皮肤及中枢神经系统有不同程度的出血。皮疹中小血管内皮肿胀、血管周围水肿及单核细胞浸润。瘀斑中广泛血管外溢血。2. 登革出血热：主要病变为全身血管损害引起的血管扩张、充血，导致出血和血浆外渗。消化道、心内膜下、皮下、肝包膜下、肺及软组织出血。内脏小血管及毛细血管周围出血、水肿及淋巴细胞浸润。肝脾及淋巴结中的淋巴细胞及浆细胞增生，肝实质脂肪变并有灶性坏死。肺充血及出血，间质细胞增多。肾上腺毛细血管扩张、充血及灶性出血、球状带脂肪消失，有灶性坏死。骨髓示巨核细胞成熟障碍。临床分型典型登革热轻型登革热重型登革热登革出血热与登革休克综合征典型登革热：发热、全身毒血症状、皮疹、出血急性起病，24 小时内体温可达40℃，发热持续3－7天，热型多不规则或呈双峰热。常伴畏寒、寒战，头痛，肌肉、骨骼和关节疼痛，部分有眼眶后疼痛，恶心、呕吐，腹痛、腹泻或便秘等。典型登革热于病程3－6天出皮疹（或热退后出疹），呈多样性。（皮疹先是充血性，1－3天后变为点状出血疹，多见于四肢。多有痒感,疹退后无脱屑及色素沉着）。疹型以斑丘疹、麻疹样、猩红热样皮疹或皮下出血点为主。同一患者可见多种形态不同的皮疹。持续3-4 天。束臂试验呈阳性。于病程5－8天约25 －50% 病例有出血倾向。轻型登革热表现类似流感，发热不超过39℃，全身疼痛轻，皮疹少或无皮疹，一般不出血，浅表淋巴结常肿大，病程短(1 －4天)。流行期间此型病例较多，容易误诊。重型登革热起病时如典型登革热表现，但在病程3－5天时突然加重，表现为脑膜脑炎的症状和体征。有些病例出现消化道大出血甚至出血性休克。多于24 小时内死亡。此型在临床上不符合登革出血热的诊断。死亡原因主要是呼吸中枢衰竭。登革出血热（DHF ）DHF 是DF 的一种严重类型，开始表现为典型登革热。发热、肌痛、腰痛、但骨、关节痛不显著，而出血倾向严重，如鼻衄、呕血、咯血、尿血、便血等。常有两个以上器官大量出血，出血量大于100ml 。血浓缩，红细胞压积增加20% 以上，血小板计数<100×109/L 。有的病例出血量虽小，但出血部位位于脑、心脏、肾上腺等重要脏器而危及生命。登革休克综合征（DSS ）DSS 通常是DHF 发展的结果，具有典型登革热的表现，在病程中或退热后，病情突然加重，有明显出血倾向伴周围循环衰竭。表现皮肤湿冷，脉快而弱，脉压差进行性缩小，血压下降甚至测不到，烦燥、昏睡、昏迷等。病情凶险，如不及时抢险，可于4～6小时内死亡。目前国内登革出血热诊断标准（1）有典型登革热临床表现；（2）多器官较大量出血；（3）肝肿大。具备以上2~3 项，同时血小板在100×109/L 以下，血细胞比容增加20% 以上者。同时伴有休克者，为登革休克综合征。WHO 登革出血热临床诊断标准DHFⅠ级：有发热、皮疹、束臂试验阳性、血小板减少、血液浓缩(HCT 变化＞0.2 ；出现胸腹水或低蛋白血症等) DHFⅡ级：除有Ⅰ级的表现外，还有出血；DHFⅢ级：除有Ⅱ级的表现外，还有轻、中度休克（血压下降、脉压＜20mmHg 、脉搏速弱、皮肤湿冷、烦躁不安）DHFⅣ级:  除有Ⅲ级的表现外，休克程度深重，测不出血压和脉搏。实验室检查白细胞大多显著减少，从第2天开始降低，4－5天至最低，至退热后1周才恢复正常。1/2 －3/4 病例血小板减少。病毒分离、鉴定1. 常用细胞培养法分离登革病毒。2. 将急性期病人血清接种于白纹伊蚊纯系细胞株C6/36 ，进行病毒分离，阳性率为70-80% 。3. 病毒型别鉴定采用中和试验或单克隆抗体４．RT-PCR 进行基因鉴定和基因序列分析血清学检查补体结合试验>1/32 为阳性。红细胞凝集抑制试验>1/1280 者有诊断意义。双份血清抗体滴度有4倍以上升高者可明确诊断。诊断要点流行病学资料临床特征实验室检查诊断ELISA 法检测特异性IgM 抗体阳性。RT-PCR 检测登革病毒RNA ，其敏感性高于病毒分离，可用于早期快速诊断及用血清型鉴别。诊断类型疑似病例临床病例确定病例（实验室确诊病例）鉴别诊断与流感、麻疹、猩红热、恙虫病、钩体病、伤寒、流行性出血热及败血症等相鉴别。并发症最常见的急性血管内溶血(合并G-6PD 缺乏症)。精神异常心肌炎肝肾综合征中毒性肝炎治疗要点一般治疗抗病毒治疗对症治疗物理降温，慎用解热镇痛药。止血、升白细胞药物、输入血小板，及时纠正休克。隔离期从发病日起5－7天。热退后3天。广州484 例登革热临床特点(2006)  病例数％病例数％发热484 100.0 腹泻53 11 皮疹370 76.4 咳嗽47  9.7  头痛368 76.0 相对缓脉12  2.5 肌痛178 36.8 皮肤瘙痒59 12 骨痛204 42.1 腔道出血12  2.5 腰痛46  9.5 肝大7  1.4 恶心呕吐133 27.4 淋巴结肿大7  1.4 登革热的实验室特点项目例数％项目例数％WBC 减少368  76 TB 升高33 6.9 PLT 减少303 62.6  ALT 升高270  56.7 CK 升高140 34.6  AST 升高400  84.0 LDH 升高330 81.6  BUN 升高19 4.1 K 降低223 47.8 病原学检查DF-IgM 阳性443  89.4%(1-16 天) DF-IgG 阳性184  38.0% (2-14 天) 病毒分离(C6/36 细胞) 44  61% IFA 证实为DV-Ⅰ型发热时间：广州2006 年所有病人均有发热，平均发热6.0±2.12 天(1 －14 天) 皮疹出疹时间：1-11 天疹程：2-18 天热退后出现的145 例，占出疹患者52.3% 发热时出现的120 例，占43.3%  形态：呈多样性，以充血性斑疹及斑丘疹合并针尖样出血点最多见(74.7%) ，其次为单纯充血性斑疹及斑丘疹(6.5%%) ，单纯针尖样出血点皮疹（4.0% ）等，14.8% 始终未出现皮疹部位：以四肢为主，其次为躯干，头面部极少。常伴有瘙痒，多不脱屑小结骤起发热、头痛、骨关节肌肉疼痛、皮疹、淋巴结肿大、白细胞及血小板显著减少是登革热早期的特征性临床表现，可作为早期临床诊断的依据确诊需依靠病毒分离和血清学检查谢谢！* * *