心脏的重要性“泵”的作用,若一个人活80岁，在他一生中: 心脏将跳动30亿次之多！输送的血液将达3亿多升，足以装满1600架四引擎波音747客机的全部油箱！所作的功，相当于将3万公斤重的物体向上举到喜马拉雅山顶峰所作的功！不同国家心衰的流行状况我国冠心病和脑卒中的发病率和死亡率我国约有400万此类病人！每年至少死亡200万！每年花费至少100亿！许多病人最后死于心力衰竭！心血管病及肿瘤占总死亡率的百分比（４５～７４岁年龄调整率１９８９～１９９１）其他概念：1．充血性心力衰竭( congestive heart failure)：当心衰呈慢性经过时，往往伴有血容量及组织间液增多和静脉系统淤血，并出现水肿。心输出量↓—→静脉回流受阻—→充血→组织间液↑↓↓↓肾血流↓→+ RAAS→钠水潴留→血量↑水肿2．心功能不全( cardiac insufficiency)：与心衰无本质区别，只是程度的不同，临床上二者通用。心衰一般指心功不全晚期，有明显的临床症状和体证，而心功不全包括从代偿导失代偿的全过程。引起心衰加重而住院的常见诱因2．肌节的结构：收缩蛋白和调节蛋白组成一、心肌收缩功能障碍收缩相关蛋白质丧失能量的生成-储存-利用障碍兴奋-收缩偶联障碍心肌肥大的不平衡生长(一) 收缩相关蛋白质丧失细胞坏死＋细胞凋亡myocardial contractility: 指心肌接受有效刺激后产生张力和缩短的能力，是决定心输出量最重要的因素：CO= 收缩性×前负荷×后负荷×心率决定和影响心肌丧失后泵功能的主要因素是：①心肌的丧失量；②未受损心肌的代偿。如MI<20% 可代偿，20%-40%心源性休克。1 细胞坏死( necrosis) 常见于严重心肌梗塞、心肌炎和心肌病。2 细胞凋亡( apoptosis) 2 细胞凋亡( apoptosis) (二)心肌能量代谢障碍(三)心肌兴奋-收缩偶联障碍1.肌浆网Ca2+ 摄取、储存和释放障碍。(1)摄取能力↓Ca2+ 泵活性、含量↓+受磷蛋白( phospholamban) 活性↓(2) 储存↓SR 摄取↓+线粒体摄取↑+ Ca2+ 外排↑(3)释放受抑制：储存↓酸中毒Ryanodine 受体( RyR) 表达及合成↓2. 胞外Ca2+ 内流受阻电压依赖性受体依赖性Na+- Ca2+ 交换体：膜内电位为正时，Na+ 向外，Ca2+ 向内3. 肌钙蛋白与Ca2+ 结合障碍肌钙蛋白与Ca2+ 结合能力下降：心肌细胞酸中毒时，H+ 与Ca2+ 竞争结合肌钙蛋白二、心脏舒张功能异常(一) Ca2＋复位延迟(二)肌球－肌动蛋白复合体解离障碍(三)心室舒张势能减少(四)心室顺应性降低(一) Ca2＋复位延迟(二)肌球—肌动蛋白复合体(横桥)解离障碍心肌舒张首先需拆除横桥，这一过程不仅需要Ca2+ 从肌钙蛋白结合处及时脱离，尚须ATP 的参与。心肌缺血、缺氧时，可能由于肌钙蛋白与Ca2+ 亲和力增加使Ca2+ 难以解脱。更重要的是由于ATP 缺乏，使肌球-肌动蛋白复合体难以分离，以致严重影响心脏的舒张充盈。(三)促进心脏舒张的外在负荷降低当心肌受损或心力衰竭时，收缩末期心脏构型改变不明显，心脏的舒张势能亦减弱；而当冠脉阻塞、阻抗增高，或因室壁张力和室内压增大致冠脉充盈负荷降低时，亦可影响心室的舒张。(四)心室顺应性降低（二）心室顺应性降低三、心脏各部分舒缩活动不协调三、心脏各部分舒缩活动不协调心功能的临床发展和分级二、心脏以外的代偿（一）血容量增加(二)循环血液重新分配心输出量减少时减少次要器官（皮肤、骨骼肌和腹腔内脏等）的供血比例以保证重要脏器（心、脑）的血液供应。(二)循环血液重新分配但这种代偿能力亦是有限的，因为：①次要脏器血管长期收缩，即可造成该脏器功能障碍，又因该区域严重缺血、缺氧，出现缺血后过度充血，导致血液二次重分配，使重要脏器血流量减少；②血管长期收缩，使外周阻力增加，加重衰竭心脏的后负荷，使心输出量减少；③静脉收缩，使前负荷增加，如静脉回心血量过多，特别是在静脉输液的情况下，容易出现肺部淤血。因而，这只是一种暂时性的代偿机制，只在急性或轻、中度心力衰竭时，才具有代偿意义。(三)组织摄氧量增加但此机制对心肌组织代偿作用不大，因为心肌组织正常时即抽提65%-75%的氧。三、神经-体液反应及其后果心肌（Remodeling ）的概念心肌改建( myocardial remodeling) 是指心脏组织对血流动力学紊乱、神经－体液及血液理化等损伤因素所发生的一且结构和功能的适应性改变。在结构上表现为细胞表型改变、增生、纤维化、肌层细胞重排、管腔比例改变等。在功能上表现为顺应性降低，反应性改变等。心肌改建发生的机械、化学、细胞-基质-自旁分泌调节网络失衡示意图三、消化系统功能的改变右心衰竭导致体静脉(包括门静脉)压升高，体循环瘀血，可引起胃肠、肝功能障碍。肝脏瘀血，可致肝肿大、压痛、肝颈静脉返流征阳性，可出现肝功能减退并引起消化不良症状。慢性心力衰竭时，肝脏因长期瘀血、缺氧及纤维组织增生可致心源性肝硬化，并产生腹水等改变。胃肠道长期瘀血可引起食欲不振、恶心、呕吐、腹胀等症状、蛋白质吸收不良。四、泌尿系统功能改变肾血流量↓→肾功能障碍→少尿或夜尿及尿成份改变五、脑功能改变心输出量↓+血氧饱和度↓→疲劳、虚弱、眩晕→定向障碍、意识模糊及最终的意识丧失六、水、电解质和酸碱平衡紊乱钠水潴留→心性水肿长期限制食盐及应用利尿剂→低钠血症继发性醛固酮增多及长期使用(排钾)利尿剂→低钾血症及低镁血症低氧血症(循环性缺氧和低张性缺氧) →无氧酵解↑酸性代谢产物增多↑→代谢性酸中毒心衰治疗新进展Resynchronization Therapy For Heart Failure Early Results: Neurohormonal Activation 关于本病例，请回答下述问题：1、根据发生部位，该患者属于哪类心力衰竭？2、该患者心功能分级是多少？3、患者为何不能平卧？4、简述患者心界向左右两侧扩大的病理生理机制。5、该患者水肿有何特点，如何发生? 6、你认为本病例最好的治疗方法是什么？掌握心力衰竭的基本概念、原因和发生机制掌握心衰发病过程中机体的代偿功能及其意义熟悉心衰的诱因、代偿方式和心衰时机体机能和代谢的变化了解心衰的分类和防治原则。槟榔肝第五节心力衰竭的防治原则一、改善心脏的舒缩功能1.改善心脏的收缩性：选用正性肌力药物；2.改善心肌舒张顺应性：选用钙拮抗剂。二、减轻心脏前、后负荷，提高心输出量1.降低心脏后负荷：肼苯哒嗪；2.调整心脏前负荷：调整充盈压至适当水平；硝普钠能同时扩张动脉、静脉。三、控制水肿，降低血容量：限制食盐、利尿药四、纠正水、电解质和酸碱紊乱方法: 心外膜途径需要开胸风险大静脉途径方法较成熟需要进入冠状动脉窦需要用针对左室的导联目标: Pace Right and Left Ventricles No Change in NE >40% Decrease in NE Saxon et al. Archives des maladies du coeur et des vaisseaux 1998; 91[III]:153 57% of patients showed >40% decrease in NE 43% of patients showed no decrease in NE  Lead V3 ------- Therapy OFF------- --------- Therapy ON--------- QRS=160 ms QRS=120 ms " I don't trust those new-fangled pacemakers" 极度肥大的心脏最终发生心力衰竭，为什么？思考题典型病例患者有10余年的风湿性心脏病史，曾多次住院治疗。近3月来又出现心慌、闷气，伴浮肿、腹胀，不能平卧而入院。体查：重病容，半坐卧位，颈静脉怒张。呼吸36 次/分，两肺底可闻湿性罗音。心界向左右两侧扩大，心率130 次/分，BP 14.6/10.7 kPa (110/80 mmHg) 心尖部可闻Ⅳ级收缩期吹风样杂音及舒张期雷鸣样杂音。肝脏在右肋下6 cm 可触及，有压痛，腹部有移动性浊音，骶部及下肢明显凹陷性水肿。腹腔抽出液体为漏出液，血浆白蛋白22 g/L，球蛋白15 g/L。? ? ? ? 本章内容又多又乱，真烦啊！哪儿是重点呢？本章要求正常无症状左室功能障碍代偿性CHF 失代偿性CHF 难治性CHF 无症状活动正常LV 功能正常无症状活动正常LV 功能异常无症状活动能力LV 功能异常有症状活动能力LV 功能异常治疗也无法控制症状一、心脏本身的代偿(一) 心率增快心输出量=每搏搏出量心率不变心率增快机制：反射性交感神经兴奋。心率180次/分，无代偿意义！？1. MVO2 心率，心率增快必然增加心肌耗氧量；2. 心率过快，心室充盈减少，每搏搏出量下降。(二)心肌收缩力加强、心搏出量增加1. 心肌收缩性增强(等长自身调节) - AR G Adenylyl Protein Cyclase ①肌膜钙通道和SR 钙通道开放程度↑→胞浆中的Ca2+ 浓度↑↑→横桥联结的比例↑②促进收缩蛋白磷酸化③加强糖原、脂肪分解↑→能量供应↑交感神经兴奋儿茶酚胺和血管紧张素II 心肌细胞膜受体心脏收缩力增强2. 前负荷增加-心腔扩张Starling 效应(异长自身调节) 急性期：心腔紧张原性扩张：伴有心肌收缩力增强的心腔扩张2.2 m 收缩力最大→CO↑肌节的最适长度>2.4 m 收缩力↓→CO↓>3.65 m 不能收缩→肌原性扩张慢性期：肌纤维再排列：肌节并联和串联的改变错位：相邻肌节由于过度拉长而使其原来的位置发生改变心脏肌源性扩张：伴有心肌收缩力丧失或减弱的心腔扩大机制：Frank-starling 定律Total Active Passive Maximal force Force Length 是指心肌细胞体积(直径、长度和肌节数量)增大并伴间质增生(成纤维细胞增生、基质增多) 的心脏重量增加。心室肌主要表现为心室壁增厚、重量增加，心肌纤维增粗但心肌纤维的数量并无增加。3.心肌肥大myocardial hypertrophy hypertrophy 体积机制：机械性、化学性促进心肌肥大的信号机制可分为两大类：①机械牵张性刺激：②化学性刺激：3.心肌肥大myocardial hypertrophy ①刺激使蛋白质合成增加②神经体液活性物质受体激活心肌肥大的2种形式：心肌肥大表现为向心性( concentric) 和离心性( eccentric) 肥大两种形式。向心性肥大指心脏重量增加、室壁增厚、没有明显的心腔扩大，室壁厚度与腔径的比值大于正常，主要是由于心脏长期压力负荷过度所致离心性肥大是指心脏重量增加，伴有比较明显的心脏扩张，室腔扩大，室壁稍厚，室壁厚度与室腔直径的比值等于或小于正常，往住由长期容量负荷过度引起。向心性肥大：由压力负荷增大引起，不伴心室半径增加；离心性肥大：由容量负荷增大引起，伴有心室半径增加。向心性肥大离心性肥大心肌肥大的2种形式：心肌肥大是最经济、持久有效代偿方式！心肌梗塞缺血高血压、瓣膜病机械牵张Sympathetic NS RAAS Cytokines Growth Factors Free Radicals ……心肌病基因突变肌膜异常心脏负荷增大心肌耗氧量增加细胞因子的损