抑郁与躁狂症的发病机制：脑内单胺类功能失衡5-HT↓（共同基础）NA↑——躁狂NA↓——抑郁一、抗抑郁症药（一）三环类：常用抗抑郁药包括丙米嗪（imipramine ，米帕明）、地昔帕明（desipramine ）阿米替林（amitriptyline ）、多塞平（doxepin ）等。它们与吩噻嗪类在化学结构上的主要区别是用-CH2-CH2- 代替S 。丙米嗪（imipramine ，米帕明）多塞平（doxepen ，多虑平）非选择性单胺再摄取抑制药地昔帕明（desipramine, 去甲丙米嗪）选择性NA 摄取抑制药阿米替林（amitriptyline ）选择性5-HT 再摄取抑制药三环类抗抑郁症药丙咪嗪：非选择性单胺（5-HT, NA ）摄取抑制药，可增加突触间隙这两种递质的浓度阻断突触前膜2 受体，使交感神经末梢释放NA 增加，并使2 受体数目向下调节有关自主神经系统: 治疗量丙米嗪可阻断M 受 体而致阿托品样作用。心血管系统: 抑制多种心血管反射，易致低血压和心律失常。本品有奎尼丁样作用，心血管疾病患者慎用。治疗抑郁症的首选药，对各种抑郁状态均有效。但奏效慢，需1~2 周（二）四环类抗抑郁症药马普替林（maprotiline ）能选择性抑制NA 的再摄取。为广谱抗抑郁药，具有奏效快，副作用小的特点。临床用于各型抑郁症，老年抑郁症患者尤为适用。米安舍林mianserin 不阻滞NA 、5-HT 和DA 的摄取，而是抑制突触前膜2 受体，有镇静和抗焦虑作用。对伴有抑郁的焦虑症有效，无抗胆碱作用，无心脏毒性。（三）单胺氧化酶抑制药此类药物主要抑制单胺氧化酶（MAO ），使NA 、5-HT 和DA 等胺类不被降解，故突触间隙的胺类升高苯乙肼、异唑肼和反苯环丙胺服药期间不能食用含大量酪胺的食物，如干酪、酸牛奶、酒类、巧克力等。因食物中的酪胺不能被肝代谢，造成酪胺蓄积，酪胺取代NA 贮存，促NA 释放，并且不被MAO 代谢，故引起高血压。（四）选择性5-HT 重摄取抑制剂（SSRI ）新发展中、轻度抑郁症，在发达国家中占主导地位，其中氟西汀氟西汀fluoxetine ：抑郁症，减肥、戒烟舍曲林sertraline 抑制5-HT 再摄取，使突触间隙中5-HT 含量升高而抗抑郁。无抗胆碱作用，副作用较三环类抗抑郁药少。氟西汀fluoxetine 强效选择性SSRI ，比抑制NA 摄取作用强200 倍。对受体的影响小。用于抑郁症，适用于老年人和儿童强迫症、贪食症帕罗西汀(paroxetine) 强效的SSRI 。阻断5-HT 摄取比舍曲林强7 倍，是氟西汀的23 倍，该药与其他神经递质受体亲和力极小，故镇静作用、抗胆碱能副作用比TCAs 轻。对抑郁症患者伴随的焦虑心境、躯体化症状、社交回避等症状有较明显的改善。曲唑酮（trazodone ）曲唑酮系选择性SSRI ，但作用较弱。一种广谱抗抑郁药，疗效稍逊于三环类，具有镇静、倦睡作用，对伴有焦虑和失眠性抑郁较好，对心脏功能无影响，也无抗胆碱作用。（五）5-HT 及NA 再摄取抑制剂(SNRI) 文拉法辛venlafaxine 阻断5-HT 和NA 的再摄取，对5-HT 再摄取的抑制作用弱于SSRI ，对NA 再摄取的抑制作用弱于一些TCAs 和选择性NA 再摄取抑制剂，还可以减少cAMP 的释放，引起β受体的快速下调，与其起效快有一定关系。该药对各种抑郁症均有较好疗效。二、抗躁狂症药（antimanic drugs ）氯丙嗪、氟哌啶醇、卡马西平等对躁狂症也有效。典型抗躁狂药是锂制剂。碳酸锂：抑制NA 和DA 释放，促NA 再摄取，使间隙NA 下降，由于NA 减少，抑制脑中腺苷酸环化酶的激活，使第二信使cAMP 下降，产生抗躁狂作用。此外，抑制磷酸肌醇途径临床应用躁狂症：①躁狂抑郁性精神病，躁狂状态；、②躁狂抑郁性精神病，躁狂抑郁交替发作；③精神分裂症的兴奋躁动。第三节　抗焦虑药焦虑是多种精神病的常见症状焦虑症则是一种以急性焦虑反复发作为特征的神经官能症，并伴有植物神经功能紊乱。发作时，患者多自觉恐惧、紧张、忧虑、心悸、出冷汗、震颤及睡眠障碍等。抗焦虑药治疗：常用的为苯二氮卓类、巴比妥类、抗抑郁药等螺环酮(buspirone) 5-HT1A 受体的部分激动剂，该受体位于5-HT 能神经元的突触前膜，激动时可抑制5-HT 的释放。抗焦虑时不产生显著的镇静、催眠等作用，不良反应少。精神分裂症---- 维持治疗时间第一次发作 1~3 年第二次发作 3~5 年多次	长期, 甚至终生抗精神失常药分类1 、抗精神病药（按化学结构分）（1 ）吩噻嗪类：氯丙嗪（2 ）硫杂蒽类：泰尔登（3 ）丁酰苯类：氟哌啶醇2 、抗抑郁药：丙咪嗪、3 、抗躁狂药：碳酸锂4 、抗焦虑：苯二氮卓类—安定治疗这类疾病的药物统称为抗精神失常药。根据临床用途，分为三类：1 、抗精神病药（antipsychotic drugs ）、2 、抗躁狂抑郁症药（antimanic and antidepressive drugs ）3 、抗焦虑药（antianxiety drugs ）The End! * 主治各型精神分裂症，对急性患者疗效较好，但无根治作用，必须长期服用。治疗躁狂症及其他精神病伴有的兴奋、紧张及妄想等症状。加重阴性症状，“疯子”变“呆子”抗精神病的作用机制中枢多巴胺受体可分为D1 和D2 两种亚型吩噻嗪类是D2 受体的强大拮抗剂。阻断中脑- 边缘叶及中脑- 皮质通路中的D2 受体其他阻断作用：中枢胆碱受体、肾上腺素受体、组胺受体和5-HT 受体DA-R 及其亚型：脑内存在5 种DA 亚型受体：D1 、D2 、D3 、D4 、D5 D2 样受体（D2—like receptors ）：D2 、D3 、D4 受体（在中枢）存在于脑内DA 能神经通路。D1 样受体（D1—like receptors ）：D1 和D5 亚型受体（在外周）致血管扩张，心收缩力增强（2 ）镇吐作用强大镇吐作用小剂量：延髓催吐化学感受器触发区的 D2 样受体大剂量直接抑制呕吐中枢。治疗多种疾病引起的呕吐：如癌症，放射病及某些药物。治疗药物性呕吐（洋地黄、吗啡、四环素等）治疗疾病引起的呕吐（尿毒症、恶性肿瘤）刺激前庭：呕吐（晕动）无效。对顽固性呃逆有效。（3 ）对体温调节的影响抑制下丘脑体温调节中枢，使体温调节失灵，体温可随环境温度改变。临床常配合冰浴等物理降温方法，使体温降至28~32℃，用于低温麻醉。冬眠合剂：合用中枢抑制药如异丙嗪和哌替啶，患者深睡状态，体温、代谢和组织耗氧量均降低，这种状态称为人工冬眠辅助治疗：严重创伤、感染性休克、高热 惊厥和甲状腺危象等（4 ）加强中枢抑制药的作用加强麻醉药、镇静催眠药、镇痛药及乙醇的作用。合用减量2 ．自主神经系统α受体阻断作用，（翻转Adr 的升压）抑制血管运动中枢，并直接舒张血管平滑肌。反复用药作用减弱，不适于高血压。阻断M 胆碱受体，但作用弱，无治疗意义。3 ．内分泌系统阻断结节- 漏斗处DA 通路的D2 受体，调控下丘脑某些激素的分泌。减少下丘脑释放催乳素抑制因子，使催乳素分泌增加，乳房肿大及泌乳。乳腺癌患者禁用氯丙嗪。作用与用途小结：1.CNS ⑴抗精神病作用: 安定、催眠、镇静⑵镇吐：⑶调温：低温麻醉、冬眠合剂⑷加强中枢抑制药的作用2 ．自主神经系统：（1 ）α-R 阻断（2 ）M-R 阻断3 ．内分泌系统：使催乳素↑不良反应1. 一般不良反应中枢抑制：嗜睡、困倦、无力等；M-R 阻断：阿托品样作用视力模糊、心动过 速、口干、便秘等α受体阻断：鼻塞、体位性低血压等。刺激性较强，不应皮下注射，静脉注射可引起血栓性静脉炎。2 ．锥体外系反应是长期大量应用氯丙嗪治疗精神分裂症时最常见的副作用。锥体外系反应①震颤麻痹综合症（药源性帕金森综合征）②静坐不能③急性肌张力障碍纹状体DA 功能减弱，Ach 功能增强所致④迟发性运动障碍：原因：阻断黑质- 纹状体通路的D2 样受体，使ACh 功能相对增强。改善：减量、停药及中枢性抗胆碱药苯海索迟发性运动障碍：长期（>1 年）和大药量阻断突触后膜DA 受体，使DA 受体数目增加。黑质－纹状体DA 功能相对增强。应用胆碱受体阻断药反可使之加重。若早期发现及时停药可以恢复。3. 静注或肌注后，可出现体位性低血压，禁用肾上腺素。可用去甲肾上腺素和阿拉明4 ．过敏反应常见皮疹、光敏性皮炎。少数患者出现肝细胞内微胆管阻塞性黄疸。也有少数患者出现急性粒细胞缺乏，应立即停药，并用抗生素预防感染。急性中毒：一次吞服超大剂量（1 ～2 克）昏睡、血压下降达休克水平，并出现心动过速、心电图异常，应立即进行对症治疗。氯丙嗪抗精神病作用机理禁忌证降低惊厥阈，诱发癫痫，有癫痫史者禁用。昏迷患者（特别是应用中枢抑制药后）禁严重肝功能损害者禁用。伴有心血管疾病的老年患者慎用其他吩噻嗪类药物奋乃静（perphenazine ）氟奋乃静（fluphenazine ）三氟拉嗪（trifluoperazine ）抗精神病作用强，锥体外系副作用也很显著，镇静作用弱。心血管系统、肝脏及造血系统的副作用较轻其中以氟奋乃静和三氟拉嗪疗效较好，最为常用，而奋乃静疗效较差。哌啶类：硫利达嗪（thioridazine ，甲硫达嗪）疗效不及氯丙嗪，但锥体外系反应少见，而镇静作用强。二、硫杂蒽类氯普噻吨（chlorprothixene ）( 泰尔登,tardan ）** 相比氯丙嗪镇静作用强有较弱的抗抑郁作用。抗精神分裂症和抗幻觉、妄想作用弱，而抗肾上腺素作用和抗胆碱作用较弱。适用于伴有焦虑或焦虑性抑郁的精神分裂症、焦虑性神经官能症、更年期抑郁症等。副作用为锥体外系反应，与氯丙嗪相似。三、丁酰苯类氟哌啶醇（haloperidol ）** 阻断D2 样受体作用强于氯丙嗪抗精神病作用及锥体外系反应均很强，镇静、降压作用弱。常用于治疗以兴奋躁动、幻觉、妄想为主的精神分裂症及躁狂症。镇吐作用较强，用于多种疾病及药物引起的呕吐，对持续性呃逆也有效。同类氟哌利多（droperidol ）作用维持时间短，临床常与芬太尼合用作安定麻醉术。氯氮平（clozapine ）** 非经典抗精神病药抗精神病作用和镇静作用强。阻断中脑边缘系统和中脑皮质系统D4 亚型受体，对黑质—纹状体系统的D2 和D3 亚型受体亲和力小，故锥体外系反应轻. 严重的粒细胞缺乏症, 临床使用受限抗精神病作用较强，对其他药物无效的病例仍可有效，对阴性症状也有效。也适用于慢性精神分裂症。氯氮平（Clozapine ）广谱神经安定剂疗效与氯丙嗪相似，作用迅速作用强，也适用于慢性患者；对其他药无效者亦有效特点锥体外系症状轻缺点可引起粒细胞降低，不是首选药机制特异性阻断D4-R 调节5-HT 与DA 平衡“5-HT-DA 受体阻断药”舒必利（sulpiride ）** 选择性D2 受体拮抗剂对急、慢性精神分裂症有较好疗效，对长期用其他药物无效的难治病例也有一定疗效。无明显镇静作用，对植物神经系统几无影响，镇吐强不良反应少，锥体外系反应轻