抗结核病药与抗麻风病药抗结核病药第一线药物：疗效高，不良反应少异烟肼、利福平、乙胺丁醇链霉素、吡嗪酰胺第二线药物：抗菌作用弱或毒性较大或临床验证不足对氨水杨酸、乙硫异烟胺、利福定利福喷丁、卡那霉素、阿米卡星等主要作为备选药物。异烟肼疗效高、毒性小、方便、价廉，首选药口服吸收快而完全，分布广泛，容易渗入病灶对结核分枝杆菌有高度选择性杀菌，抗菌力强单用易产生耐药性，耐药菌致病力降低异烟肼结合b- 酮脂酰载体蛋白合成酶		 分枝菌酸合成最好的第一线抗结核病药不良反应：与剂量有关，治疗量下低神经系统毒性过敏反应肝毒性肝药酶抑制剂，影响其他药物利福平广谱抗生素：对结核分枝杆菌、麻风分枝杆菌、大多数革兰阳性、某些革兰阴性细菌、沙眼衣原体、沙眼病毒亦有抑制作用。杀菌剂作用机制：DNA 依赖性RNA 多聚酶的b- 亚单位结合，抑制细菌的RNA 合成起始阶段，阻碍mRNA 合成。利福平临床应用：结核病、麻风病及耐药金葡菌感染、沙眼。不良反应：较多，但发生率不高利福平为肝药酶诱导剂，乙胺丁醇对各型结核分枝杆菌具高度抗菌作用杀菌剂分枝杆菌阿拉伯糖基转移酶抑制剂胞壁受损不良反应很少视神经炎胃肠道反应高尿酸血症年幼且色觉分辨不清者慎用应用原则早期用药、联合用药、足量用药、规律用药和全程用药五项原则早期用药：药物易渗入，细菌对药物敏感联合用药：提高治愈率、降低复发率、降低毒性、防止耐药性发生足量、规律和全程用药抗麻风病药氨苯砜、利福平和氯法齐明等应采用多种药物的联合化疗，以减少耐药性的发展及缩短疗程* * 结核分枝杆菌引起的慢性传染病，可累及全身各个器官和组织如肺、肾、脑等，其中肺结核最常见抗结核病药（antituberculosis agents ）根据临床的应用情况可分为两大类。第一线药物疗效高，不良反应少，患者较易接受；其中包括异烟肼、利福平、乙胺丁醇、链霉素和吡嗪酰胺；大多数结核病患者用一线药物可以治愈。第二线药物包括对氨水杨酸、乙硫异烟胺、利福定、利福喷丁、卡那霉素、阿米卡星等；因这些药物的抗菌作用弱或毒性较大或临床验证不足，主要作为细菌对第一线抗结核药产生耐药性或患者无法使用第一线药物时的备选药物。异烟肼isoniazid （雷米封）疗效高、毒性小、口服方便、价廉，是抗结核病的首选药。【药动学】口服吸收快而完全，1~2h 后血药浓度达高峰。吸收后广泛分布于各种体液、组织器官及巨噬细胞内，脑膜炎病人的脑脊液中药物浓度与血浆中相似，容易渗入纤维化或干酪样结核病灶中。药物经较长时间积累，可使病变组织中药物的含量高于抑菌所需浓度。异烟肼大部份在肝中代谢为乙酰异烟肼和异烟酸等，代谢物及小量原形药最终由肾排泄。异烟肼乙酰化的速率受患者遗传因素影响，并随人种及个体而有所不同，分为快代谢型和慢代谢型。中国人中快代谢型者占49.3% ，慢代谢型者占25.6% ；白色人种中慢代谢型占50%~60% 。慢代谢型者肝中乙酰化酶活性低，服药后异烟肼血药浓度较高，尿中游离异烟肼亦较多，t1/2 约3h ；而快代谢型者t1/2 约1h 。由于异烟肼相对毒性较低，快代谢型者使用足量药物时的疗效与慢代谢型者相等。肝功能受损者药物t1/2 可延长。【抗菌作用】异烟肼对结核分枝杆菌具有高度选择性，抗菌力强（MIC 为0.025~0.05mg/ml ），易穿透入细胞内。对快速繁殖菌、间断缓慢繁殖菌、缓慢繁殖菌皆有杀菌作用，但对后两种繁殖态势菌的作用不如利福平或吡嗪酰胺。单用时结核分枝杆菌易产生耐药性，耐药菌的致病能力也降低，但与其他抗结核病药无交叉耐药性。与其他抗结核病药联用可延缓耐药性产生，并增强疗效。异烟肼是前体药，被分枝杆菌的过氧化氢-过氧化酶（catalase-peroxidase ）激活，成为活性型异烟肼。活性型异烟肼通过共价键与细菌的b- 酮脂酰载体蛋白合成酶（b-ketoacyl carrier protein synthetase ）形成复合体，抑制细菌分枝菌酸的合成。分枝菌酸为分枝杆菌细胞壁的重要组成部份，只存在于分枝杆菌中，故异烟肼对结核分枝杆菌具高度选择性，而对其他细菌无作用。【临床应用】是最好的第一线抗结核病药。除预防用药时可单独使用外，对各种类型结核病均应与其他第一线药物联合应用。【不良反应】发生率与剂量有关，一般治疗量下发生率低。1. 神经系统毒性周围神经炎多见于剂量大、维生素B6 缺乏者及慢乙酰化型患者。表现为四肢感觉麻木、反射迟钝、共济失调，随后出现肌肉萎缩。发生的机制系由于异烟肼促进维生素B6 从肾脏排泄，导致机体维生素B6 缺乏所致。预防性给予维生素B6 不仅可以防止此种反应，而且可以大大减少其他神经系统不良反应如兴奋、中毒性脑病、中毒性精神病或惊厥等的发生。2. 过敏反应如发热、皮疹、狼疮样综合征等。3. 肝毒性曾认为肝细胞坏死可能与异烟肼的毒性乙酰化代谢产物有关，快代谢型患者发生率高；但尚未充分证实。随年龄增加，致肝损害机会增多，用药期间应定期检查肝功能，有肝病者慎用。临床观察到，本药与利福平合用时增加肝脏毒性。4. 其他异烟肼是肝药酶抑制剂，可抑制苯妥英钠羟化而导致苯妥英钠中毒，在慢代谢型者更常见。利福平rifampicin （甲哌力复霉素）【药动学】口服吸收迅速而完全，2~4h 血药浓度达峰值，吸收后广泛分布于全身，并可进入巨噬细胞、结核空洞、痰液及胎儿体内。脑膜炎时，脑脊液中可达有效治疗浓度。主要经肝代谢为脱乙酰基利福平，此种代谢物仍保留一定的抗菌活性。连续应用利福平可诱导肝药酶，加快自身及其他药物的代谢。利福平主要从胆汁排泄并形成肝肠循环，60%~65% 随粪便排泄；30% 从尿中排泄。本药的t1/2 自1.5~5h 不等，肝功不全者t1/2 延长，同服异烟肼的慢代谢型患者t1/2 缩短。服药过程中，粪、尿、痰、唾液、汗液等均可染成桔红色，应事先告诉服药者。对氨水杨酸可干扰利福平吸收，二者合用时应间隔8~12h 服用。【抗菌作用】为广谱抗生素。对结核分枝杆菌、麻风分枝杆菌、大多数革兰阳性细菌，特别是金葡菌和脑膜炎奈瑟菌均有强大抗菌作用。对某些革兰阴性细菌、沙眼衣原体、沙眼病毒亦有抑制作用。属杀菌剂，对快速繁殖菌、间断缓慢繁殖菌有抗菌作用。其抗结核病作用与异烟肼相近，较链霉素强。在体外，利福平能增强链霉素及异烟肼的抗结核菌活性。【作用机制及耐药性】利福平与敏感菌的DNA 依赖性RNA 多聚酶的b- 亚单位结合，抑制细菌的RNA 合成起始阶段，阻碍mRNA 合成。单用利福平时，结核分枝杆菌很易产生耐药性，故需与其他药物合用，既增强疗效，又延缓耐药性产生。利福平与其他抗结核病药无交叉耐药性。【临床应用】主要与其他抗结核病药合用，治疗各种结核病。亦可用于预防脑膜炎奈瑟菌、流感嗜血杆菌引起的脑膜炎；还用于麻风病及耐药金葡菌感染。局部应用治疗沙眼。【不良反应】不良反应较多，但发生率不高，很少因之中断治疗。较常见恶心、呕吐、腹痛、腹泻等胃肠道刺激症状。少数病人因肝毒性而出现黄疸；原有慢性肝病者、酒精成瘾者、或与肝毒性药物如异烟肼合用易致严重肝脏损害。过敏反应如皮疹、药热等。‘流感样综合征’常见于大剂量间歇给药法（每周2次以下），应避免此种给药方式。利福平为肝药酶诱导剂，乙胺丁醇ethambutol 【药动学】口服吸收良好，2~4h 血药浓度达高峰，体内分布广泛。仅在脑膜炎时可透过血-脑脊液屏障，并达到有效治疗浓度。口服用药的20% 左右随粪便排泄，50% 以原形由肾脏排泄；t1/2 为3~4h 。肾功能不全者可致蓄积中毒，应减少用量。【抗菌作用及应用】对人型、牛型等各型结核分枝杆菌具高度抗菌作用，对大多数耐异烟肼和链霉素的结核分枝杆菌仍具抗菌活性。单用也可产生耐药性，但较缓慢。现认为，乙胺丁醇是分枝杆菌菌体内的阿拉伯糖基转移酶（arabinosyl transferase ）抑制剂，此酶与细菌细胞壁合成有关。具有杀菌作用。此外，由于乙胺丁醇破坏了细菌细胞壁的屏障机能，尚可增强亲脂性抗结核病药如利福平等的抗菌作用。与异烟肼、利福平合用治疗各种类型的结核病。由于毒性低，病人容易接受，基本上取代了对氨水杨酸。【不良反应】不良反应很少。最重要的不良反应为视神经炎，表现为视力下降、视野缩小、红绿色盲，具有剂量依赖性及可逆性改变的特点；及早发现并停药，可自行恢复正常。此外，还可发生胃肠道反应、高尿酸血症等。年幼且色觉分辨不清者慎用。用药过程中应遵循：早期用药、联合用药、足量用药、规律用药和全程用药五项原则。1. 早期用药早期病灶部位血液循环无明显障碍，有利于药物渗入病灶内，达到高浓度。细菌处于快速繁殖期，对药物敏感。2. 联合用药联合用药的目的在于提高治愈率、降低复发率、降低毒性、防止耐药性发生。3. 足量、规律和全程用药结核病为慢性病，需长期治疗。