肺炎（pneumonia ）是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症WHO 资料显示肺炎为仅次于心血管疾病的第2位死亡原因，在我国则居第5位病因和发病机制是否发生肺炎决定于两个因素：病原体宿主因素分类 2、小叶性肺炎（lobular pneumonia ）即支气管肺炎（bronchopneumonia ）：炎症经支气管→细支气管→终末细支气管→肺泡多继发于其他疾病：支气管炎、支气管扩张等X 线显示沿肺纹理分布的融合性斑点状阴影3、间质性肺炎（interstitial pneumonia ）以肺间质为主的炎症多由细菌、支原体、衣原体、病毒、卡氏肺囊虫引起累及支气管壁和支气管周围，有肺泡壁增生及间质水肿X 线显示为一侧或双侧肺下部的不规则条索状密度增高阴影（二）病因分类1、细菌性肺炎2 、非典型病原体所致肺炎（军团菌、支原体和衣原体等）3 、病毒性肺炎（腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒等）4 、真菌性肺炎（白色念珠菌、曲菌等）5 、其他病原体所致肺炎（立克次体、弓形体等）6 、物理、化学及过敏性肺炎1、细菌性肺炎最常见，占肺炎的80% （1）常见致病菌需氧革兰染色阳性球菌：肺炎球菌、金黄色葡萄球菌等需氧革兰染色阴性杆菌：肺炎克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌等厌氧杆菌（2）病原菌分布规律的变化近20 年来病原菌的分布规律正在发生变化肺炎球菌的比例下降革兰阴性杆菌的比例增加：铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌等新的病原菌肺炎的发生率逐年增加：军团菌等非致病菌成为机会致病菌真菌发病率增加耐药菌株不断增加变化的原因：环境发生改变（三）患病环境分类按发生环境可分为：1 、社区获得性肺炎（community accquired pneumonia ，CAP ）2 、医院获得性肺炎（hospital accquired pneumonia ，HAP ）1、社区获得性肺炎（CAP ）CAP 是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎肺炎球菌（40% ）革兰阴性杆菌（20% ），其中最常见的是肺炎克雷伯杆菌2、医院获得性肺炎（HAP ）HAP 是指患者入院时不存在，也不处于潜伏期，而于入院48 小时后在医院内发生的肺炎占全部院内感染的第3位革兰染色阴性杆菌（50% ）：铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌、肠杆菌属等肺炎球菌（30% ）金黄色葡萄球菌（10% ）免疫受损宿主（ICH ）发热、咳嗽、咳痰，原呼吸症状加重，脓血痰，胸痛、呼吸困难、窘迫、发绀肺实变及胸水体征革兰阴性杆菌病变融合、坏死，形成多发性脓肿，常累及双肺下叶（一）确定肺炎诊断首先，把肺炎与上呼吸道感染和下呼吸道感染区别开来其次，把肺炎与其他类似肺炎的疾病区别开来：1 、肺结核2 、肺癌3 、急性肺脓肿4 、肺血栓栓塞症5 、非感染性肺部浸润（二）评估严重程度1、病史2 、体征3 、实验室和影像学异常4 、重症肺炎的诊断标准（三）确定病原体1、痰2 、经纤维支气管镜或人工气道吸引3 、防污染样本毛刷4 、支气管肺泡灌洗5 、经皮细针抽吸6 、血和胸腔积液培养治疗抗感染治疗是最主要的环节重症肺炎首选广谱强力抗菌药物48 ～72 小时后应对病情进行评价并根据培养结果选择针对性抗生素预防加强体育锻炼，增强体质减少危险因素注射流感或肺炎疫苗第二节细菌性肺炎病因和发病机制肺炎球菌属革兰阳性球菌上呼吸道免疫防御功能受损、慢性心肺疾患、免疫缺陷者→细菌进入下呼吸道，在肺泡内繁殖该菌的致病力是荚膜对组织的侵袭作用病变可引起通气/血流比例失调，导致缺氧易累积胸膜引起渗出性胸膜炎病理分期充血水肿期红色肝样变期灰色肝样变期溶解消散期病变消散后，肺组织结构无破坏，不留纤维斑痕少数病例由于机体反应性差，纤维蛋白吸收不完全而成为机化性肺炎（一）症状常有受凉、劳累等诱因大多有上呼吸道感染的前驱症状起病多急骤典型症状：寒战、高热、咳嗽、咳铁锈色痰、胸痛（五联征）（二）体征肺部体征早期－患侧胸廓呼吸动度减小，呼吸音减低中期－肺实变体征：语颤增强，叩诊浊音，病理性支气管呼吸音后期－湿啰音累及胸膜时有胸膜摩擦音其它体征并发症1、感染性休克2 、胸膜炎、胸腔积液、脓胸3 、肺脓肿实验室检查血常规：WBC 升高，N>80% ，并有核左移或中毒颗粒痰涂片：革兰染色阳性及荚膜染色阳性痰培养及血培养：可以确定病原体PCR 和荧光标记抗体检测诊断症状体征血常规胸片病原学2. 肺炎支原体肺炎（mycoplasmal pneumonia ）临床表现：起病缓慢，全身症状明显胸片：多种形态的浸润影，呈节段性分布，以肺下野为多见，有的从肺门附近向外伸展血清学检查：冷凝集实验、支原体IgM 抗体测定、核酸杂交及PCR 技术病原体培养3. 侵袭性肺曲霉病(invasive pulmonary aspergillosis) 宿主及高危因素肺部症状和体征胸部CT ：结节影、晕轮征、新月征痰或支气管肺泡灌洗液（BALF ）找曲霉菌或培养阳性痰或BALF 曲霉半乳甘露聚糖（GM ）测定4. 肺结核结核中毒症状：低热、乏力等痰找抗酸杆菌阳性胸片5. 肺癌多无急性感染中毒症状血白细胞计数通常不高胸片弗莱明发现青霉素Alexander Fleming (1881-1955) 1928 年，于伦敦圣玛丽医院1. 抗菌药物治疗首选：青霉素G  对青霉素过敏、耐青霉素或多重耐药菌株感染者选用喹诺酮类、头孢噻肟三代头孢、万古霉素等疗程：通常14 天，或退热后3天停药或由静脉用药改为口服，维持数日2. 支持疗法卧床休息补充热量、水分、蛋白质及维生素等3. 并发症的处理若体温降而复升或3天内仍不下降者，可能有细菌耐药、肺炎球菌的肺外感染、混合感染、药物热或并存其它疾病怀疑脓胸患者，应积极排脓引流4. 感染性休克的治疗补充血容量：低分子右旋糖酐、平衡盐溶液等血管活性药物的应用：多巴胺、阿拉明等，维持收缩压>90 mmHg ，以保证重要器官的血液供应控制感染：对病因不明的重症感染患者，宜选用强而广谱的抗菌素，待病原菌明确之后，再作调整糖皮质激素的应用：病情危重、全身毒血症重者纠正水、电解质和酸碱紊乱处理心衰预防避免诱发因素注射纯化的荚膜抗原疫苗，保护期1～5年复习思考题1、肺炎按其获得环境可分为哪两类？其临床特点和治疗原则分别是什么？2 、肺炎链球菌肺炎的治疗原则是什么？3 、常见细菌性肺炎胸部X线和CT 片如何进行鉴别诊断？临床表现右中叶肺炎正位片X线检查右中叶肺炎右侧位片鉴别诊断1. 金黄色葡萄球菌肺炎2. 肺炎支原体肺炎3. 侵袭性肺曲霉病4. 肺结核5. 肺癌1. 金黄色葡萄球菌肺炎图1 d0 图3 d10 图2 d3 侵袭性肺曲霉病CT 表现的演变↑↑↑↑↑肺泡内大量的曲霉菌丝↑干酪性肺炎X 线正位片↑右侧包裹性积液右下肺癌X 线正位片↑治疗1. 抗菌药物治疗2. 支持治疗3. 并发症的处理4. 感染性休克的治疗* * 第三章肺部感染性疾病第二篇呼吸系统疾病第一节肺炎概述（一）解剖分类1、大叶性肺炎（lobar pneumonia ）即肺泡性肺炎：炎症经肺泡→肺泡间孔（Cohn 孔）→肺泡→肺段→肺叶以肺泡腔病变为主常见致病菌为肺炎链球菌X 线显示节段性片状密度增高影右中叶肺炎正侧位片↓→↓右中叶肺炎CT 片肺窗右中叶肺炎CT 片纵隔窗间质性肺炎X片间质性肺炎CT 片肺窗临床表现诊断与鉴别诊断肺炎链球菌肺炎（pneumococcal pneumonia ）肺炎链球菌电镜图片→肺炎链球菌显微镜图片→大叶性肺炎病理切片（灰色肝样变期）正常肺组织病理切片→