* * 再生障碍性贫血（Aplastic Anemia, AA ）学时数：1学时第六篇血液系统疾病第五章孙汉英1. 掌握本病的临床表现和血液学特点，诊断依据和鉴别诊断，治疗方法。2. 熟悉本病的病因、骨髓特征性病理改变。3. 了解再障发病机制。讲授目的和要求讲授主要内容AA 的定义病因发病机制临床表现实验室检查诊断标准鉴别诊断治疗获得性骨髓造血功能衰竭症骨髓造血功能低下、全血细胞减少贫血、出血、感染免疫抑制剂治疗有效重型再障（severe aplastic anemia,SAA ）分为非重型再障（non-severe aplastic anemia,NSAA ）再生障碍性贫血的定义病因 发病原因不明确，可能为：病毒感染：肝炎病毒、微小病毒B19 化学因素：氯霉素、苯放射线免疫异常发病机制 1. 造血干/祖细胞缺陷CD34 ＋细胞↓CFU －S，CFU －GM 集落形成能力↓2. 造血微环境损伤骨髓基质细胞培养生长差血窦破坏3. 免疫异常Th1 细胞、CD8 ＋T抑制细胞↑CD25 ＋T细胞、γδTCR ＋T细胞↑IL －2、IFN －γ、TNF↑临床表现 快速进展的贫血感染、发热广泛出血，颅内出血危险重型再障非重型再障：起病和进展较缓慢，病情较重型轻。实验室检查SAA 呈重度全血细胞↓WBC ＜2×109 ／L [N]<0.5×109/L PLT ＜20×109 ／L 网织红细胞绝对值＜15×109 ／L NSAA: 达不到SAA 的程度一.血象NSAA 血象：红细胞形态大致正常，可见淋巴细胞、中性粒细胞和血小板。SAA 血象：红细胞形态大致正常，白细胞仅见一个淋巴细胞。血小板极少。SAA 多部位增生重度减低，巨核细胞缺乏淋巴细胞、非造血细胞比例↑骨髓活检：造血组织均匀减少。造血组织＜25 ％，脂肪细胞＞75 ％（正常1︰1）二. 骨髓象SAA 骨髓象：有核细胞增生重度减低。NSAA 骨髓象：有核细胞增生减低。SAA 骨髓象:骨髓造血岛呈空网状，仅见成纤维细胞（1）、淋巴细胞和大量网状纤维，未见造血细胞。NSAA 骨髓象:淋巴细胞较多，可见中性晚幼粒细胞。杆状核和分叶核粒细胞，晚幼红细胞核高度致密，浓缩呈“炭核”样。正常骨髓组织再障骨髓组织 三.发病机制检查CD4 ＋／CD8 ＋T 细胞↓,Th1:Th2 T 细胞↑血清IL －2、IFN －γ、TNF↑骨髓细胞染色体核型正常骨髓铁染色示贮铁↑，NAP 染色强阳性，溶血检查均阴性。诊断标准全血细胞减少，网织红细胞绝对值↓一般无肝、脾肿大骨髓多部位增生↓，骨髓活检造血组织↓除外引起全血细胞减少的疾病举例：一例SAA 患者血常规结果WBC 1.30×109 ／L [N] 0.36×109/L HGB 58g/L PLT 15×109 ／L  阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH ）骨髓增生异常综合征（MDS ）Fanconi 贫血自身抗体介导的全血细胞减少急性造血功能停滞白细胞不增高性白血病恶性组织细胞病鉴别诊断与全血细胞减少的其他疾病相鉴别发作性睡眠后血红蛋白尿血Ham 试验阳性，尿含铁血黄素试验（Rous ）阳性蛇毒因子溶血试验阳性微量补体溶血敏感试验（MCLST ）阳性骨髓或外周血CD55 ＋、CD59 ＋细胞↓阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH ）骨髓增生异常综合征（MDS ）( 一)临床表现：不明原因的进行性贫血和／或伴有出血、感染。部分患者有肝、脾、淋巴结肿大，肿大程度多不显著。( 二)实验室检查：1. 外周血象：一系、二系或全血细胞减少，偶可有白细胞增多。血涂片可见幼稚细胞、巨大红细胞、小巨核细胞或其他病态细胞。2. 骨髓象：增生大多明显活跃，少数呈增生低下。至少有二系病态造血：如粒、红细胞类巨幼样变、小巨核细胞增多等。3. 骨髓活检：多与骨髓象相似，有时可发现幼稚前体细胞异常定位。4. 细胞遗传学检查：染色体异常者约半数以上，常见的有5q- ，-7,+8 等。5. 造血祖细胞培养：集簇增多、集落减少诊断MDS 后再按骨髓及外周血中原始细胞多少进行分型：1. 难治性贫血(Refractory anemia, RA)  2. 环形铁粒幼细胞增多的难治性贫血(Refractory anemia with ring sideroblast, RAS)  3. 原始细胞增多的难治性贫血(RA with excess of blasts, RAEB)  4. 转变中的原始细胞增多的难治性贫血(RAEB in fransformation, RAEBT)  5. 慢性粒－单核细胞白血病(chronic myelomonocytic leukemia, CMML) MDS 的分型标准