第十二章急性意识障碍《急诊医学》第一节昏迷第十二章急性意识障碍概述主要教学内容昏迷原因【病因】主要有两类：1. 神经系统疾病如脑血管疾病、脑外伤、脑炎、脑膜炎、脑瘤、癫痫等。2. 全身性疾病如尿毒症、重症肝脏病、重症糖尿病、低血糖、肺性脑病、中毒等。昏迷原因脑功能失调(1) 脑功能失调(2) 脑功能失调(3) 脑局灶病变二、临床表现意识障碍程度及其临床表现(1) 1. 嗜睡持续处于睡眠状态，能被唤醒，停止刺激即又入睡，能简单对话及勉强执行指令。2. 意识模糊意识水平轻度下降，较嗜睡为深的一种意识状态，患者能保持简单的精神活动，但对时间、地点、人物的定向力发生障碍。3. 昏睡用较重的疼痛刺激或大声呼唤才能唤醒，减轻刺激即又入睡，可有自发性肢体活动，基本不能执行指令。意识障碍程度及其临床表现(2) 4. 昏迷（1）轻度昏迷: 意识大部分丧失,无自主运动,对声、光剌激无反应,对疼痛剌激尚可出现痛苦的表情或肢体退缩等防御反应。角膜反射、睡孔对光反射、眼球运动、吞咽反射等可存在。（2）中度昏迷: 对周围事物及各种剌激均无反应,对于剧烈剌激可出现防御反射。角膜反射减弱,瞳孔对光反射迟钝,眼球无转动。（3）深度昏迷: 全身肌肉松弛,对各种刺激全无反应。深、浅反射均消失。三、诊断与鉴别诊断四、诊断依据（1）不同病变部位对瞳孔、眼球、脑干及运动反应的影响诊断依据（2）昏迷的诊断流程鉴别诊断（1）鉴别诊断（2）急诊处理急救处理病因治疗病因治疗——治疗的核心和关键1.  缺血性脑卒中2.  出血性脑卒中3.  糖尿病酮症昏迷4.  糖尿病高渗昏迷5.  低血糖昏迷6.  中毒性昏迷……并发症防治附录1：格拉斯哥昏迷量表第四节糖尿病酮症酸中毒第十二章急性意识障碍病因临床特点临床特点临床特点临床体征辅助检查鉴别诊断临床凡疑为糖尿病酮症酸中毒的患者，应立即查尿糖和酮体，如尿糖和酮体阳性，同时血糖增高，血pH 降低者，无论有无糖尿病史均可诊断DKA DKA 的诊断标准与糖尿病昏迷有关的几种急症的鉴别诊断并发症治疗原则急诊处理第五节高渗性高血糖状态第十二章急性意识障碍临床特点实验室检查诊断鉴别诊断糖尿病酮症酸中毒与高渗性高血糖状态的鉴别危重程度评估急诊处理第六节低血糖症第十二章急性意识障碍一、概述低血糖症分类临床特点及诊断（1）临床特点及诊断（2）临床特点及诊断（3）临床特点及诊断（4）急诊处理第七节中毒性昏迷第十二章急性意识障碍概述机理诊断与鉴别诊断急诊处理（1）急诊处理（2）出血的原发动脉血肿扩展的方向脑实质破坏的程度有否破入脑室出血量临床表现相关因素呼吸系统酸中毒时呼吸深而快，呈Kussmaul 呼吸，可有烂苹果味腹痛广泛剧烈腹痛，腹肌紧张，偶有反跳痛，常被误诊为急腹症表现为皮肤干燥、弹性差、眼球下陷、脉搏加快等出现循环衰竭，表现为心率加快、四肢湿冷、血压下降，甚至休克因脑细胞脱水出现意识障碍甚至昏迷，各种反射迟钝或消失轻症严重加重中重度患者血糖﹥16mmol ／L 尿糖(++++) ，尿中可出现蛋白及管型尿酮体阳性血酮体﹥5mmol ／L  血气分析其他检查肾前性氮质血症，血肌酐升高，尿素氮轻、中度升高辅助检查血乳酸＞5mmol/L 阴离子间隙＞18mmol/L 深大呼吸皮肤潮红发热有肝肾病史或慢性肺功能不全1～24h 乳酸酸中毒血糖＜2.5mmol/L 尿糖（-）瞳孔散大、心率快、多汗胰岛素或其他降糖药物心悸、出汗、颤抖、意识障碍、癫痫突然低血糖昏迷血糖＞33.3mmol/L 尿糖（++++ ）尿酮（±）血渗透压＞330mmol/L 明显脱水、血压低或休克，可有病理反射和癫痫利尿药激素多为老年，有缺水和感染史，40 ％可无糖尿病史1～14d 高渗性高血糖状态血糖＞16.7mmol/L 尿糖（++++ ）尿酮（+）PH 和CO2CP  轻度脱水、酸中毒呼吸、呼吸有酮味部分患者有口渴、多尿、恶心呕吐、食欲减退、腹痛1～24h 酮症酸中毒实验室检查体征服药史病史、症状起病疾病1 疾病过程中可能发生的并发症2 治疗过程中可能出现的并发症3 危重程度评估提高循环血容量和组织灌注控制血糖和血浆渗透压至正常水平以平稳速度清除血清和尿中酮体纠正水电解质紊乱治疗发病诱因治疗原则胰岛素应用纠正电解质紊乱纠正酸中毒诱因和并发症防治急诊处理补液流程图是一种少见的、严重的急性糖尿病代谢紊乱1 多见于老年人，好发年龄为50 ～70 岁2 男女发病率大致相同3 4 HHS 死亡率高达15 ％5 概述超过2/3 的患者发病前无糖尿病史典型期前驱期起病隐匿，在出现神经系统症状和进入昏迷前多有前驱症状此期主要表现为严重的脱水和神经系统两组症状和体征实室血糖＞33.3mmol ／L，尿糖强阳性尿酮体阴性/弱阳性尿蛋白阳性血浆渗透压＞340mmol ／L血钠＞155mmol/L 血常规血液浓缩血红蛋白增高白细胞计数＞10×109 ／L 血肌酐/尿素氮多有增高，平均为393 μmol ／L和18mmol ／L，pH 正常或轻度下降实验室检查1.  血糖＞33mmol ／L 2.  血钠＞155mmol ／L 3.  血浆渗透压＞350mmol ／L 4. 尿糖强阳性，尿比重高，酮体弱阳性5.  血肌酐和尿素氮增高对昏迷老年人，脱水伴有糖尿或高血糖者，应高度警惕患有高渗性高血糖状态的可能鉴别诊断各种原因引起的昏迷血浆高渗透状态于48 小时内未能纠正昏迷持续48 小时尚未恢复出现横纹肌溶解或肌酸激酶升高血肌酐和尿素氮持续增高不降低合并革兰阴性菌感染昏迷伴癫痫样抽搐和病理反射征阳性预后不良一般处理急诊处理补液、纠正电解质紊乱低血糖症（hypoglycemia) 是指血浆葡萄糖浓度降低至＜2.8mmol/L ，中枢神经系统因葡萄糖缺乏所致的临床综合征低血糖昏迷首先出现自主神经兴奋的症状，持续严重的低血糖将导致昏迷，称为低血糖昏迷（hypoglycemic coma) ，可造成永久性脑损伤，甚至死亡1 空腹低血糖3 餐后低血糖2 药物致低血糖症低血糖症分类自主神经和交感神经兴奋过度症状如饥饿感、乏力、出汗、面色苍白、皮肤湿冷、心动过速等临床表现中枢神经系统症状表现为大汗、头痛、头晕、视力模糊、瞳孔散大、精细动作障碍等血糖轻度低血糖症血糖＜2.8mmol/L 中度低血糖症血糖＜2.2mmol/L 重度低血糖症血糖＜1.11mmol/L  C肽C肽超过正常，可认为是胰岛素分泌过多所致C 肽低于正常，则为其他原因所致实验室检查鉴别低血糖的原因，对诊断胰岛细胞瘤很有临床价值Whipple 三联征低血糖症状发作时血糖＜2.8mmol/L 静脉补糖症状迅速缓解脑血管疾病病史、体格检查和血糖测定等全面分析鉴别诊断低血糖昏迷应与糖尿病酮症酸中毒和高渗性高血糖状态鉴别补充葡萄糖测血糖和血胰岛素病因治疗静滴葡萄糖同时，如血糖不升，可给地塞米松10mg ，注射肾上腺素0.25~0.5mg 、胰高血糖素0.5~1mg 低血糖后昏迷（posthypoglycemic coma) 定时监测血糖急诊处理毒物通过血脑屏障的能力毒物与组织的亲和力毒物与血浆蛋白的结合能力昏迷变态反应机理毒物直接作用缺氧酶系统和细胞膜或细胞器损害中毒接触毒物史毒物检验伴随症状及体征伴随症状及体征如镇静安眠药和鸦片类中毒瞳孔缩小；有机磷中毒有酸嗅臭味、大汗、肌束震颤；一氧化碳中毒粘膜黏膜呈樱桃红色等* * 昏迷(coma) 意识障碍的严重阶段，表现为意识持续的中断或完全丧失，对内外环境不能够认识，由于脑功能受到高度抑制而产生意识丧失和随意运动消失，并对刺激反应异常或反射活动异常的一种病理状态昏迷原因1 临床表现2 诊断与鉴别诊断3 急诊处理4 脑功能失调昏迷全身性疾病脑局灶病变1 缺氧、低血糖或代谢等共同因素作用引起的神经损伤2 内源性中枢神经毒物3 外源性中枢神经毒物4 内分泌障碍5 中枢神经系统离子环境异常6 环境异常与体温调节障碍7 颅内高压8 中枢神经系统(CNS ) 炎症或浸润9 原发性神经或胶质疾病出血及压迫1 梗死2 肿瘤3 脑脓肿4 嗜睡意识模糊昏睡昏迷（轻、中、深）1 首先应注意生命体征，如意识状态、呼吸、脉搏、血压等2 采取紧急措施清除气道分泌物或异物，保持呼吸道通畅，进行有效通气和维持循环3 迅速作做出病因诊断正确诊断病史及症状辅助检查体格检查一般检查两侧基本对称，去皮质强直不对称或对称性瘫痪（双侧病变），去大脑强直肌强直运动反应头眼反射及眼前庭反射均存在一侧病变，病变侧头眼反射消失头眼反射及眼前庭反射存在，弥漫性病变头眼反射消失，前庭反射减弱或消失脑干功能一般正常；水平或垂直眼球震颤中脑病变内收障碍；桥脑病变眼球固定，位置居中或一个半综合征正常同向凝视（额叶病变）凝视鼻尖（丘脑病变）眼球运动一般瞳孔大小及反应正常，可同时变大（＜5mm) 或同时变小（<2mm ）；光反应可迟钝；抗胆碱能药物可使其增大（>7mm) 或无反应；阿片中毒瞳孔呈针尖样中脑病变，瞳孔中等大小（约5mm ），光反应消失;桥脑病变:针尖样（1~1.5mm ），光反应迟钝，Horner 征阳性正常大小，反应灵敏，脑疝早期一侧扩大，光反应消失，晚期两侧同时扩大，光反应消失瞳孔大小弥漫性脑损害/脑膜炎幕下病变幕上病变病变部位神经系统检查皮肤黏膜观察皮肤颜色、出汗湿度、皮疹、出血点及外伤等一般检查全身检查有无皮肤外伤、浣熊眼、耳鼻漏等1 血、尿常规、血气分析、血氨、血电解质2 脑脊液检查3 根据病史及病情行相关检查诊断依据（3）无神经系统症状与体征，结合血糖及生化判断有神经系统症状，结合病史判断有脑膜刺激症状、颅压升高，结合脑脊液判断有神经系统症状，结合病史判断有脑膜刺激症状、颅压升高，结合脑脊液判断无神经系统症状与体征，结合血糖及生化判断流程图流程图流程图木僵闭锁综合征有眼睑活动，不能言语，四肢不能动，其思维表达方式为眼睑和眼球的活动常见于精神分裂症患者晕厥精神抑制状态突然而短暂的意识丧失伴有身体姿势不能保持，并能很快恢复的一类临床综合征常见于癔症或受严重精神打击，起病突然，对外界刺激无反应，神经系统检查正常其他治疗病因治疗并发症治疗急救处理昏迷的诊断治疗流程图1. 保持呼吸道畅通、吸氧，必要时使用呼吸兴奋剂，气管插管，气管切开；2. 维持有效循环功能，强心药物，血管活性药物；维持生命体征；3. 预防感染；4. 防治抽搐5. 高颅压者脱水降颅压：甘露醇、速尿等；6. 纠正水、电解质、酸碱平衡，补充营养；7. 促醒剂，脑代谢促进剂。对外界刺激无任何反应1  无反射活动2 无自主性活动3 依靠持续人工呼吸及机械通气4  脑电图长时间静息5 附录2：脑死亡指标高血糖高酮血症糖尿病酮症酸中毒（DKA ）是糖尿病的严重并发症，由于体内胰岛素缺乏或存在胰岛素抵抗，升血糖激素增加，引起糖和脂肪代谢紊乱严重脱水酮尿体水电解质紊乱酸中毒临床特征神志状态早期感头晕、头痛、精神萎靡。渐出现嗜睡、烦躁、迟钝、腱反射消失，直至昏迷DM 症状加重烦渴，尿量增多，疲倦乏力等，但无明显多食消化系统食欲不振，恶心、呕吐，饮水后也可出现呕吐