第五章新生儿和新生儿疾病第一节概述新生儿是指从脐带结扎到出生后28 天内的婴儿。围生期是指自妊娠28 周到出生后7天。新生儿的分类：（一）按胎龄分类新生儿的分类（二）按出生体重分类（三）根据出生体重与胎龄的关系分类（四）根据生后周龄分类新生儿的分类（五）高危儿指出生后已经发生或有可能发生危重疾病而需要特殊监护的新生儿。包括：①高危妊娠孕母的婴儿；②孕母过去有死胎、畸形或死亡史的婴儿；③孕母在妊娠期有疾病史的新生儿；④有难产、手术产等异常分娩的新生儿；⑤有出生窒息或多种疾病的新生儿；⑥早产儿、低出生体重儿、巨大儿、小于或大于胎龄儿等。第二节正常足月新生儿和早产儿的特点及护理 正常足月新生儿(normal term infant) 是指胎龄满37 周不足42 周出生，体重在2500g 以上，无任何畸形和疾病的活产婴儿。早产儿(preterm infant) 又称未成熟儿，是指胎龄满28 周不足37 周出生、体重在2500g 以下的活产新生儿。第二节正常足月儿和早产儿的特点与护理（一）正常足月儿与早产儿外观特点（表5-1 ）( 二)正常足月儿与早产儿生理特点1. 呼吸系统呼吸40 次左右/min ，呼吸表浅、不规则。2. 循环系统心率120~140 次左右/min ，血压低，末梢循环差。3. 消化系统消化功能差，生后24 小时排出胎便，3~4 天后转为黄色粪便。4. 泌尿系统肾功能不成熟，一般生后24 小时内开始排尿。正常足月儿与早产儿生理特点5. 血液系统出生时红细胞、血红蛋白及白细胞高，以后逐渐降低。6. 神经系统新生儿脑相对大，脊髓位置低；足月新生儿出生时具备原始反射如觅食反射等；还有一些病理反射存在；早产儿视网膜发育不良吸入高浓度的氧时可致失明。7. 体温调节体温调节功能差，体温不稳定。8. 能量和体液代谢. 能量和体液需要量逐渐增加，新生儿生后10 天内血钾水平较高，一般不需补充。9. 免疫系统免疫功能差，容易发生感染。10. 新生儿几种特殊生理状态正常足月儿与早产儿生理特点（1）生理性黄疸（2）“马牙”或“板牙”（3）乳腺肿大及假月经（三）足月儿及早产儿护理1. 保暖维持适宜的温湿度。中性温度为既能维持人体正常体温而氧和能量又消耗最低的环境温度。2. 喂养做到精心喂养，提倡母乳喂养，保证营养。3. 防止窒息及给氧4. 预防感染做好新生儿的清洁护理，个人卫生。5. 预防接种生后要接种卡介苗和乙肝疫苗。第三节新生儿窒息新生儿窒息是指婴儿由于产前、产时的各种病因引起气体交换障碍，在出生后1分钟内无自主呼吸，或数分钟后仍有呼吸抑制，未建立规律呼吸，伴有低氧血症、高碳酸血症和酸中毒。病因（一）孕母因素①母亲疾病如严重贫血等；②胎盘原因如前置胎盘等；③孕母吸毒、吸烟等；④孕母年龄过大或过小，多胎妊娠。（二）分娩因素①难产和窒息；②手术产；③产程中用药不当。（三）胎儿因素①早产儿；②宫内感染；③羊水或胎粪吸入；④呼吸道梗阻畸形。（四）脐带因素如脐带脱垂、打结和绕颈。病理生理由于窒息缺氧，可导致细胞代谢、功能障碍和结构异常，甚至死亡。其中以脑细胞最为敏感，其次是心肌、肝和肾上腺细胞。（一）原发性呼吸暂停此时如及时去除病因，合理复苏，可以自发地恢复自主呼吸。（二）继发性呼吸暂停此时患儿对刺激无反应，不能自主地恢复自主呼吸，如无外界正压呼吸帮助则往往可致死亡。临床表现胎儿缺氧首先表现为胎动频繁，胎心音增快；晚期胎动减少，胎心音减慢。新生儿娩出后有窒息。可根据皮肤颜色判断分为青紫窒息、苍白窒息。新生儿娩出时窒息程度可按出生后1分钟内的Apgar 评分来区分，0~3 分为重度窒息，4~7 分为轻度窒息，8~10 分为正常（表5-2 ）。1分钟评分反映窒息严重程度，而5分钟以后评分有助于判断预后。辅助检查对宫内缺氧胎儿，可作羊膜镜检查及头皮血进行血气分析，以估计宫内缺氧的程度；生后应检测动脉血气、血糖、电解质、血尿素氮和肌酐等指标。预防孕期作好产前检查，对高危孕妇进行胎心监护，发现异常应及时处理；胎儿娩出后，立即清除呼吸道分泌物，并做好复苏的准备工作。治疗（一）ABCDE 复苏方案A ：清除呼吸道分泌物，保持气道通畅；B：建立呼吸，增加通气；C：维持正常循环，保证足够的心搏血量；D：药物治疗；E评价。（二）复苏程序1. 初步复苏步骤①保暖；②湿热毛巾揩干全身；③摆好体位，肩部抬高2~2cm ，使颈部轻微伸仰；④立即吸净口、鼻、咽黏液；⑤触觉刺激；以上步骤要求在生后20 秒钟内完成。2. 通气复苏步骤触觉刺激后，出现正常呼吸，心率>100 次，肤色红润或仅手足青紫可给予观察。无自主呼吸和（或）心率<100 次，立即用气囊面罩复苏加压给氧。出现自主呼吸，心率在80~100 次则继续使用；如心率不增快或<80 次者，加用拇指法胸外按压心脏30 秒。必要时须用气管内插管。如用复苏器和胸外按压心脏无好转时可用1：10000 肾上腺素0.1~0.3ml/kg 静脉或气管内滴入；根据病情酌情使用纠酸、扩容剂等。3. 复苏后观察监护重点观察呼吸、心率和神经系统表现；并要检查血糖、血钙、电解质和肾功能等，及时治疗并发症。第四节新生儿肺炎病因（一）感染因素1. 产前感染2. 产时感染以上两种感染多于生后3日内发病，细菌以G（—）杆菌和病毒多见。3. 产后感染此种感染多于3日后发病，病原菌多为细菌（金葡菌、大肠杆菌等）和病毒。（二）易感因素新生儿呼吸中枢发育不健全，肺组织发育不成熟，以及机体免疫功能低下，故易感染。临床表现（一）产前感染性肺炎出生时常有窒息史，多在生后24 小时内发病。可表现为呼吸困难，体温不稳定。血行感染者主要表现黄疸、肝脾肿大和脑膜炎等多系统受累，而肺部体征常缺乏。通过羊水感染者，常有明显的呼吸困难和肺部罗音。（二）产时感染性肺炎一般多在数日内发病，临床表现因病原体不同而差别较大，且易发生全身感染。（三）产后感染性肺炎表现为感染中毒症状，口吐白沫，呼吸困难，肺部体征常不明显。预防（一）做好孕妇保健，防止胎内感染。（二）孕妇产前或产时有感染史时，孕妇产前与新生儿均应选用抗生素预防。（三）注意新生儿保护，避免交叉感染。治疗（一）一般治疗注意保暖，细心护理，保证营养等。（二）控制感染产前或产时感染宜选用抗G（—）细菌有效的抗生素，如氨苄西林，第二、三代头孢菌素等。产后感染宜选用抗G（+）细菌有效的抗生素，如青霉素、红霉素、耐酶青霉素或第一代头孢菌素等。静脉给药。厌氧菌感染首选甲硝唑，衣原体感染可用红霉素。（三）对症治疗如吸氧、镇静、维持正常体温等。（四）支持疗法第五节新生儿肺透明膜病（HMD ）目的要求（一）熟悉病因与发病机制（二）掌握本病的临床特点及鉴别要点（三）掌握本病的治疗及预防第五节新生儿肺透明膜病（HMD ）本病又称为新生儿呼吸窘迫综合征，多见于早产儿，其临床特点为生后不久出现进行性呼吸困难、青紫和呼吸衰竭，病理以出现嗜伊红透明膜和肺不张为特征。病因和发病机制由于缺乏Ⅱ型肺泡上皮细胞产生的PS 而引起,PS 胎龄在20 ～24w 出现，35w 后迅速增加。因此，早产儿胎龄越小，发病率越高。胎龄36 周以后则发生本病的可能性极小(<0.5 ％)。此外，在缺氧、酸中毒、剖宫产、肺部严重感染情况下，以及糖尿病孕母的婴儿，肺泡表面恬性物质生成受到影响，本病发病率显著增高。病因发病机制PS 缺乏→肺泡表面张力↑→肺不张→缺氧、酸中毒→肺小动脉痉挛、肺动脉压力↑→胎儿循环状态→肺组织缺氧、血→肺毛细血管通透性↑→透明膜形成→缺氧、酸中毒↑临床特点本病多见于早产儿，一般出生时即开始或在生后4～6h 内出现呼吸困难、青紫，呈进行性加重，伴呼气性呻吟，吸气性三凹征，面色青灰，肌张力低下，出现呼吸暂停甚至呼吸衰竭。肺部听诊呼吸音低，可闻及细湿哕音。心音由强变弱，胸骨左缘可听到收缩期杂音。病情一般较重，发展快，重者多于3日内死亡。若能存活3天以上，又无严重并发症者，预后较好。辅助检查（1）胃液振荡试验(泡沫稳定试验)：用试管取新生儿胃液1ml 加95 ％酒精1ml ，振荡15 秒后静置15 分钟，若沿管壁有一圈泡沫为阳性，可初步排除HMD 。阴性表明PS 不足。（2）血气分析：动脉血二氧化碳分压(PaCO2) 增高，氧分压(PaO2) 降低，pH 值减低，剩余碱(BE) 减低。（3）X线检查早期两侧肺野透明度普遍性降低，有小颗粒或网状阴影，以后出现支气管充气症，最后两肺密度增加，呈“白肺”改变。诊断生后4～6h 内出现呼吸困难及X线检查即可诊断。必要时做胃液振荡试验(泡沫稳定试验)，鉴别诊断1. 湿肺多见于足月剖宫娩出者，暂时性呼吸困难，X线胸片示肺气肿、肺门纹理粗及斑点状云雾影，常见叶间积液。经对症治疗一般2～3天好转。羊水及胎粪吸入过起产儿多见，有宫内窘迫史，胎粪污染羊水、皮肤和甲床。桶状胸，可有，罗音X线胸片：肺气肿、肺不张、气胸，无支气管充气征。B 族溶血性链球菌肺炎鉴别诊断膈疝阵发性呼吸急促，腹部凹陷空虚，患侧胸部可闻及肠鸣音，呼吸音减弱，X 线示：患侧有充气的肠曲、胃泡影、肺不张，纵隔相对侧移位。治疗治疗重点是：①纠正缺氧；②表面活性物质替代疗法；③其他对症和支持疗法。（一）供氧和机械呼吸根据病情及血气分析结果，选择适当的供氧方法，使PaO2 维持在6.67 ～9.3kPa (50 ～70mmHg) 为宜。对轻症患儿可选用大小适当的头罩、鼻导管或口罩给以加温湿化的氧气吸入。如临床症状加重，应采用鼻塞持续气道正压呼吸（CPAP ）给氧方式，增加功能残气量，防止肺泡萎缩和肺不张，压力一般为0.49 ～0 .98kPa(5 ～10cm H20) ，若压力过高可导致肺泡破裂、心搏出量减低。病情危重者，用纯氧CPAP 后，病情仍无好转，应进行气管插管和使用人工呼吸机，用间歇正压通气和呼气末正压呼吸方式，压力为0.4 ～0.6kPa(4 ～6cm H20) 。治疗（二）纠正酸中毒和电解质紊乱（三）表面活性物质替代治疗经气管内给药。（四）其他疗法如保暖、运用抗生素、激素，消炎痛等。第六节新生儿出血症本病又名为新生儿自然出血症。病因和发病机制V-K 缺乏，导致Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ凝血因子的合成障碍所引起。临床表现分为早发型、经典型、晚发型3种，后者常见于婴儿期。早发型于生后24 小时内发病，经典型多数于生后2~3 天发病，，以自发性的呕血、黑便最常见，多数呈自限性，一般预后较好。晚发型见于生后1个月后发病最常见为颅内出血，其次为胃肠道出血，预后不良。实验室检查凝血酶原时间