肿瘤 肿瘤概述第一节肿瘤的概念第二节肿瘤的形态 一、肿瘤的大体形态数目：一个或多个。大小：大小不一。形状：多样，呈乳头状、菜花状、绒毛状、蕈状、息肉状、结节状、分叶状、浸润形、弥漫肥厚状、溃疡状、囊状等。颜色：多灰白或灰红，与含血量及组织来源有关。硬度：与肿瘤种类、肿瘤实质与间质比有关。肿瘤的数目肿瘤颜色、质地肿瘤大体形态肿瘤的形态（良性肿瘤）肿瘤形态（恶性肿瘤）二、肿瘤的组织形态肿瘤组织结构第三节肿瘤的分化与异型性一、肿瘤细胞的异型性细胞异型性二、组织结构的异型性第四节肿瘤的命名与分类非原则性肿瘤命名二、肿瘤的分类第五节肿瘤的生长与扩散（一）肿瘤的生长动力学（二）肿瘤血管形成肿瘤血管的形成（三）肿瘤的演进与异质化二、肿瘤的生长方式和扩散 （二）肿瘤的生长方式（1）膨胀性生长：为大多数良性肿瘤的生长方式。（2）外生性生长：体表、体腔、或管道表面的肿瘤，向表面生长形成突起的乳头状、菜花状、息肉状的肿物。良、恶性肿瘤均可呈外生性生长。（3）浸润性生长：为大多数恶性肿瘤的生长方式。也可见于少数良性肿瘤，如血管瘤。（三）肿瘤的扩散肿瘤直接蔓延（1）淋巴道转移淋巴管癌栓（2）血道转移（3）种植性转移（四）恶性肿瘤的浸润和转移机制肿瘤的血行播散肿瘤转移的器官选择性第六节肿瘤的分级和分期第七节肿瘤对机体的影响恶性肿瘤对机体的影响恶病质的特点和发生机理副肿瘤综合征异位内分泌综合征第八节良性肿瘤与恶性肿瘤的区别良性肿瘤与恶性肿瘤的区别肿瘤的恶变倾向及恶性程度交界性肿瘤卵巢浆液性肿瘤（肉眼观）卵巢浆液性肿瘤（镜下观）第九节癌前病变、非典型增生及原位癌癌前病变图片乳腺纤维囊腺病2、非典型增生及原位癌非典型增生不典型增生-原位癌-浸润癌腺瘤乳腺的纤维腺瘤卵巢的粘液性囊腺瘤高分化鳞癌粘液癌粘液癌（印戒细胞癌）基底细胞癌（肉眼观）基底细胞癌（镜下观）二、间叶组织肿瘤（一）良性间叶组织肿瘤脂肪瘤子宫平滑肌瘤血管瘤（镜下）软骨瘤（肉眼观）软骨瘤2（低倍镜）软骨瘤3（高倍镜）恶肉瘤的区别癌与肉瘤常见肉瘤脂肪肉瘤脂肪肉瘤平滑肌肉瘤骨肉瘤（大体）骨肉瘤（镜下）第十一节肿瘤的病因学和发病学 肿瘤从本质上来说是基因病。正常细胞通过DNA 损伤而发生基因突变，经过漫长的演进及异质化过程，形成恶性肿瘤。一、肿瘤发生的分子生物学基础 （一）癌基因（二）肿瘤抑制基因（三）端粒和肿瘤（四）多步癌变的分子基础（一）癌基因 1、原癌基因、癌基因及其产物2 、原癌基因的激活1、原癌基因、癌基因及其产物癌基因为具有潜在的转化细胞能力的基因，首先在逆转录病毒（RNA 病毒）中发现。在正常细胞的DNA 中也发现了与病毒癌基因几乎完全相同的DNA 序列，称为细胞癌基因，如ras,myc 等。细胞癌基因在正常细胞中以非激活的形式存在，称为原癌基因。原癌基因可以由于多种因素的作用使其结构发生改变，而被激活成为癌基因。2、原癌基因的激活 激活方式：（1）突变：有点突变、染色体易位、插入诱变、基因缺失和基因扩增。（2）过度表达：产生过量的结构正常的生长促进蛋白。癌基因编码的蛋白质（癌蛋白）与原癌基因的正常产物相似，但有质或量的不同。通过生长因子或生长因子受体增加、产生突变的信号转导蛋白与DNA 结合的转录因子等机制，癌蛋白调节其靶细胞的代谢、促使该细胞逐步转化，成为肿瘤细胞。(二）肿瘤抑制性基因肿瘤抑制基因的产物能抑制细胞的生长。其功能丧失可能促进细胞的肿瘤性转化,以Rb 基因和P53 基因了解最多。另外还有神经纤维瘤病－1基因、结肠腺瘤性息肉基因、结肠癌丢失基因和Wilms 瘤－1等。1、Rb 基因 在视网膜母细胞瘤中发现，编码一种核结合蛋白质（P105 －Rb ）。活化的Rb 蛋白对细胞从G0/G1 期进入S期有抑制作用。如果由于点突变或13q14 的丢失而使Rb 基因失活，Rb 蛋白出现异常表达，细胞可能持续地处于增殖期，并可能由此恶变。2、p53 基因 定位于17 号染色体。正常的p53 蛋白（野生型）有阻碍细胞进入细胞周期的作用。在部分结肠癌、肺癌、乳腺癌和胰腺癌等均发现有p53 基因的点突变或丢失，从而引起异常的p53 蛋白表达，丧失其生长抑制功能，从而导致细胞增生和恶变。（三）端粒和肿瘤细胞的复制次数是由位于染色体末端的端粒的DNA 重复序列控制的。细胞每复制一次其端粒就会缩短，复制一定次数后，端粒缩短使染色体相互融合，导致细胞死亡。肿瘤细胞几乎能无限制的复制，其存在某种端粒不缩短的机制，实验表明多数恶性肿瘤细胞都含有一定程度的端粒酶活性。（四）多步癌变的分子基础恶性肿瘤的发生是一个长期的、多因素造成的分阶段的过程。单个基因的改变不能造成细胞的完全恶性转化，而是需要多基因的改变，包括几个癌基因的激活和两个或更多肿瘤抑制基因的丧失。二、环境致癌因素及其致癌机制 （一）化学致癌因素1 、间接作用的化学致癌物主要有：多环芳烃；芳香胺类与氨基偶氮染料；亚硝胺类；真菌毒素等。（二）物理性致癌因素主要是离子辐射，包括X射线、γ射线、亚子微粒的辐射和紫外线照射等。（三）病毒和细菌致癌1 、RNA 病毒2 、DNA 病毒：人类乳头状病毒、EB 病毒、乙肝病毒。3 、幽门螺杆菌三、影响肿瘤发生、发展的内在因素及作用机制 （一）遗传因素（二）宿主对肿瘤的反应—肿瘤免疫1 、肿瘤抗原2 、抗肿瘤的免疫效应机制3 、免疫监视1、肿瘤抗原分为两类：①肿瘤特异性抗原；②肿瘤相关抗原。肿瘤特异性抗原是个体独特的，不同个体中同一种致癌物诱发的同一组织学类型的肿瘤有不同的特异性抗原。肿瘤相关抗原分两类：肿瘤胚胎抗原和肿瘤分化抗原，前者如甲胎蛋白及癌胚抗原。后者是指肿瘤细胞具有的与分化程度有关的某些抗原。2、抗肿瘤的免疫效应机制肿瘤免疫反应以细胞免疫为主，体液免疫为辅。细胞免疫的效应细胞主要有细胞毒性T细胞(CTL) 、自然杀伤细胞(NK) 和巨噬细胞。3、免疫监视免疫缺陷病患者和接受免疫抑制治疗的病人中，恶性肿瘤的发病率明显增加。恶性肿瘤患者随着病程的发展和病情恶化免疫功能普遍下降，而有些肿瘤，如神经母细胞瘤、恶性黑色素瘤和绒毛膜上皮癌等肿瘤患者，由于机体免疫功能增高，肿瘤可发生自发消退。多数恶性肿瘤发生于免疫功能正常的人群，这些肿瘤能逃脱免疫系统的监视并破坏机体的免疫系统。纤维瘤厚软骨帽经软骨内钙化形成成熟的骨小梁，小梁周围为脂肪及造血骨髓。(二）恶性间叶性肿瘤癌与肉瘤的区别。癌肉瘤组织来源发病率大体特点组织学特征网状纤维转移上皮组织较常见，约为肉瘤的9倍，多见于40 岁以后的成人。质较硬、灰白色、较干燥。多形成癌巢，实质与间质分界清楚，常有纤维组织增生。瘤细胞间多无网状纤维。多经淋巴道转移间叶组织较少见，大多见于青少年质软，色灰红、湿润、鱼肉状。细胞多弥漫分布，实质与间质分界不清，间质内血管丰富，纤维组织少。细胞间多有网状纤维。多经血道转移。恶性纤维组织细胞瘤：为成纤维细胞和组织细胞来源的恶性肿瘤，可见含有小脂滴的黄色瘤细胞和多核巨细胞，异型性十分明显，核分裂多见，伴有炎性细胞浸润。血道转移可见于许多器官，但最常见的是肺，其次是肝。故临床上判断有无血道转移，以确定患者的临床分期和治疗方案时，作肺和肝的影象学检查是非常必要的。转移瘤在形态上的特点是边界清楚并常为多个散在分布，且多接近器官的表面。位于器官表面的转移瘤，由于瘤结节中央出血、坏死而下陷，可形成所谓“癌脐”。体腔内器官的肿瘤蔓延至器官表面时，瘤细胞可以脱落，并像播种一样种植在体腔内各脏器的表面，形成多数的转移瘤。这种转移方式为种植性转移或播种。如胃癌破坏胃壁侵及浆膜后，在卵巢可形成Krukenberg 瘤。如肺癌转移浆膜腔常伴有血性浆液性积液。医源性种植性转移—肿瘤手术时，操作不规范导致肿瘤细胞污染切口，污染手术暴露区。局部浸润出现侵袭力强的亚克隆肿瘤血管形成同质型粘附力下降—瘤细胞之间的粘附力减弱。异质性粘附力增加—瘤细胞与基质的粘附力增加Detachment Attachment Degradation Migration 浸润和转移的过程实际上是粘附与去粘附的交替过程1. 形成转移灶的机率<1‰2. 形成转移的条件癌栓形成+浸润机制肿瘤异质化+高侵袭力亚克隆3. 转移的部位倾向性对器官的特殊亲和力对器官的排斥性肿瘤细胞的血行转移或淋巴道转移并不总是循着血流或淋巴液流动方向到达相应的脏器，即使通过渗透进入人体腔的肿瘤细胞也不循自然沉淀规律继发生长。原发肿瘤常见的继发转移器官乳腺癌骨、脑、肾上腺前列腺癌骨肺小细胞癌骨、脑、肝皮肤黑色素瘤肺（95% ）、脑眼脉络膜黑色素瘤肝（100% ）甲状腺癌骨肾透明细胞癌骨、肝、甲状腺睾丸癌肝膀胱癌脑神经母细胞瘤肝、肾上腺分级—恶性肿瘤的分级是根据其分化程度的高低、异型性的大小、核分裂数的多少来确定恶性程度的级别。I级：分化良好，核分裂少见，属低度恶性II 级：分化中等，核分裂易见，属中度恶性III 级：分化较差，核分裂较多，属高度恶性TNM 分期—肿瘤的分期原则是根据原发肿瘤的大小，浸润的深度，范围以及是否累及邻近器官，有无局部和远处淋巴结转移，有无血源性或其他远处转移来确定肿瘤发展的程期或早晚。T：Tumor—指肿瘤的原发灶，随肿瘤的增大依次用T1-T4 N ：Node—指局部淋巴结受累积，淋巴结无累积时为N0 , 随着淋巴结受累程度和范围加大依次用N1-N3 。M ：Metastasis—指血行转移，无血行转移者为M0 ，有者用M1-M2 。内分泌腺肿瘤—如胰岛细胞瘤可引起阵发性血糖过低。良性肿瘤—一般影响较小，主要取决于生长的部位和继发改变。腔道—可引起梗阻和阻塞。颅内—可压迫脑组织，阻碍脑脊液循环，使颅内压增高。继发出血感染—如子宫粘膜下肌瘤，患者因此而贫血。继发蒂扭转—如子宫浆膜下肌瘤可引起剧烈疼痛和急腹症。局部压迫和阻塞症状溃疡、出血、穿孔，感染、发热、疼痛恶病质（Cachexia ）副肿瘤综合征异位内分泌综合征癌组织蛋白质合成增加，氨基酸分解下降机械性压迫、疼痛肿瘤细胞生长迅速，消耗大量营养物质肿瘤侵袭破坏血管血红蛋白代谢障碍出血贫血肿瘤坏死及毒性产物引起机体的代谢紊乱缺乏食欲、进食减少、睡眠不足精神压力感染发热消耗恶病质消瘦副肿瘤综合征(Paraneoplastic syndrome)—由于肿瘤的产物（包括异位激素产生），机体的异常免疫反应（包括交叉免疫、