四、动脉血气分析在呼吸危重病人诊治中注意的几个问题1. 允许性高碳酸血症策略减少呼吸机相关性肺损伤是有效的适度PaCO2  缓慢确保PaO2 >60mmHg PH >7.20~7.25 此策略可用于COPD 、慢性呼吸衰竭救治在确保PaO2 >60mmHg 基础上升高的PaCO2 可缓慢下降2. 严重CO2 潴留、特别是急性CO2 潴留通畅气道机械通气↓CO2 不宜过多补碱性药物当PH >7.20 时可不补PH <7.20 时少补5 ％碳酸氢钠40 ～60ml/ 次为宜短期内不能↓CO2  呼酸并代酸可适当加大补碱量避免post-hypercapnic alkalosis  ( CO2 排出后碱中毒）经皮血氧饱和度监测是一项无创监测技术临床上广泛应用危重病人监测中发挥了重要作用不能替代动脉血气分析检查3. 经皮血氧饱和度监测经皮血氧饱和度无正常参考值作为个人而异动态监测有价值STO290% 时PaO2 约为60mmHg  危重病人监测时出现STO2 变化不大病情明显恶化PaCO2 升高可能必须及时行动脉血气分析检查休克病人经皮血氧饱和度的监测没有意义4. 注意酸碱失衡与电解质关系低钾碱中毒碱中毒并低钾高钾酸中毒酸中毒伴高钾低钾酸中毒肾小管性酸中毒应用醋氮酰胺动脉血气分析的正确判断首先要依赖于动脉血气分析参数的正确，而获得正确的动脉血气分析参数，除了实验室要把握各个测定环节外，临床科室医护人员需要注意的是：动脉血样品采集与保存静脉血替代动脉血行血气分析的可行性五、动脉血气分析测定方法1. 样品的采集合理的采血部位严密隔绝空气病人处于安静状态下的抗凝血抽血后立即送检病情许可, 最好停止吸氧30 分钟后再采取, 否则应注明吸氧浓度2. 样品的保存采血后应尽快进行测定如果需要放置，则应置于碎冰块中（0℃）或放置冰箱内，最好不超过两小时。3. 静脉血替代动脉血行血气分析的可行性血气分析原则上应采用动脉血特殊情况下静脉血可替代动脉血牢记静脉血气分析可判断酸碱失衡  不能判断呼吸功能静脉血pH 较动脉血pH 低0.03 ～0.05 静脉血PCO2 较动脉血PCO2 高5 ～7mmHg 动、静脉血HCO3- 大致相等（1 ）动、静脉血pH 、PCO2 、HCO3- 替代关系当微循环障碍时，血液在毛细血管停留时间延长，组织利用氧增加表现为PaO2 正常PvO2 明显下降（2 ）PvO2 受呼吸功能和循环功能的双重影响谢谢第三军医大学新桥医院全军呼吸内科研究所钱桂生动脉血气分析及临床应用一、动脉血气分析作用可以判断呼吸功能酸碱失衡动脉血气分析是判断呼吸衰竭最客观指标，根据动脉血气分析可以将呼吸衰竭分为Ⅰ型和Ⅱ型 标准为海平面平静呼吸空气条件下1.Ⅰ型呼吸衰竭PaO2 ＜60mmHg  PaCO2 正常或下降2.Ⅱ型呼吸衰竭PaO2 ＜60mmHg  PaCO2 ＞50 mmHg ( 一) 判断呼吸功能3. 吸O2 条件下判断有无呼吸衰竭以下两种情况(1) 若PaCO2 ＞50 mmHg ，PaO2>60mmHg 可判断为吸O2 条件下Ⅱ型呼吸衰竭(2) 若PaCO2 ＜50 mmHg ，PaO2>60mmHg 可计算氧合指数，其公式为氧合指数=PaO2/FiO2 ＜300 mmHg  提示呼吸衰竭鼻导管吸O2 流量2 L/min PaO2 80 mmHg FiO2 ＝0.21 ＋0.04×2 ＝0.29  氧合指数=PaO2/FiO2  =80/0.29 ＝276 ＜300mmHg   提示呼吸衰竭举例1. 单纯性酸碱失衡(Simple Acid Base Disorders) 呼吸性酸中毒(Respiratory Acidosis) 呼吸性碱中毒(Respiratory Alkalosis) 代谢性酸中毒(Metabolic Acidosis) 代谢性碱中毒(Metabolic Alkalosis) ( 二) 判断酸碱失衡2. 混合型酸碱失衡(Mixed Acid Base Disorders) (1) 传统认为有四型呼酸并代酸（Respiratory Acidosis plus Metabolic Acidosis ）呼酸并代碱(Respiratory Acidosis plus Metabolic Alkalosis) 呼碱并代酸(Respiratory Alkalosis plus Metabolic Acidosis) 呼碱并代碱(Respiratory Alkalosis plus Metabolic Alkalosis) (2) 新的混合性酸碱失衡类型混合性代酸( 高AG 代酸＋高Cl- 性代酸) 代碱并代酸 代碱并高AG 代酸 代碱并高Cl- 性代酸三重酸碱失衡(Triple Acid Base Disorders,TABD) 呼酸型三重酸碱失衡（呼酸＋代碱＋高AG 代酸）呼碱型三重酸碱失衡（呼碱＋代碱＋高AG 代酸）1.pH   指体液内氢离子浓度的反对数即pH=log 1/H+ 是反映体液总酸度的指标，受呼吸和代谢因素共同影响正常值动脉血pH 7.35 ～7.45  平均值7.40  静脉血pH 较动脉血低0.03 ～0.05 pH ＜7.35 时为酸血症 pH ＞7.45 时为碱血症二、常用的考核酸碱失衡的指标2.PCO2  血浆中物理溶解的CO2 分子所产生的压力称PCO2  正常值动脉血35 ～45mmHg  平均值40 mmHg  静脉血较动脉血高5 ～7mmHg PCO2 是酸碱平衡呼吸因素的唯一指标PCO2 ＞45mmHg 时为呼酸代碱的呼吸代偿PCO2 ＜35mmHg 时为呼碱代酸的呼吸代偿3.HCO3-  即实际碳酸氢盐(actule bicarbonate,AB ）是指隔绝空气的血液标本在实验条件下所测的血浆  HCO3- 值正常值22 ～27 mmol ／L  平均值24 mmol ／L 动、静脉血HCO3- 大致相等 它是反映酸碱平衡代谢因素的指标HCO3- ＜22mmol/L  可见于代酸或呼碱代偿HCO3- ＞27mmol/L  可见于代碱或呼酸代偿标准碳酸氢盐(standard bicarbonate,SB) 缓冲碱（buffer base ，BB ） 碱剩余(base excess ，BE)  总CO2 量（TCO2 ）CO2-CP   4. 其它反映酸碱平衡代谢因素的指标5.PO2 PO2 是指血浆中物理溶解的O2 分子所产生的压力PaO2 正常值80 ～100 mmHg PvO2 正常值40 mmHg PaO2 正常值随着年龄增加而下降预计PaO2 值（mmHg ）＝102 －0.33× 年龄（岁）±10.0 举例：90 岁的老人预计PaO2  ＝102 －0.33×90±10.0 ＝62.3 ～82.3 PvO2 受呼吸功能影响 循环功能影响 呼吸功能正常的病人，当休克微循环障碍时，由于血液在毛细血管停留时间延长、组织利用氧增加，可出现PaO2 正常，而PvO2 明显降低。因此在判断呼吸功能时，一定要用PaO2 ，决不能用PvO2 替代6. 血氧饱和度（SO2 ） 指血红蛋白实际上所结合的氧含量被全部血红蛋白能够结合的氧除得的百分率动脉血氧饱和度以SaO2 表示正常范围为95 ％～99 ％SaO2 与PaO2 间的关系即是氧离解曲SaO2 可直接测定所得血气分析仪所提供的SaO2 是依PaO2 和pH 推算所得SaO2 90 ％PaO2 60mmHg PCO2 作为判定呼吸性酸碱失衡的指标pH  作为血液酸碱度的指标，看法一致判定代谢性酸碱失衡的指标无一致意见美国波士顿的Schwartz 派主张用HCO3- 丹麦哥本哈根的Astrup 派主张用BE 但不管使用哪几项指标，其判断的结果基本上是一致的下面主要介绍使用pH 、PCO2 、HCO3- 指标的判断方法三、酸碱失衡的判断方法HCO3- <24 mmol/L PaCO2 <40 mmHg pH < 7.40 代酸pH > 7.40 呼碱HCO3- >24 mmol/L PaCO2 >40 mmHg pH < 7.40 呼酸pH > 7.40 代碱1. 单纯性酸碱失衡判断举例 pH 7.32 、HCO3- 15 mmol/L 、PaCO2 30mmHg 分析 PaCO230 mmHg ＜40 mmHg  可能为呼碱 HCO3- 15 ＜24mmol/L  可能代酸但因pH 7.32 ＜7.40  偏酸结论代酸举例 pH 7.42 、HCO3- 19 mmol/L 、PaCO2 29mmHg 分析 PaCO2 29mmHg ＜40 mmHg 可能为呼碱 HCO3- 19 ＜24 mmol ／L 可能代酸但因pH 7.42 ＞7.40  偏碱结论呼碱举例 pH 7.45 、HCO3- 32 mmol ／L 、PaCO2 48mmHg 分析 PaCO2 48mmHg ＞40 mmHg  可能为呼酸  HCO3- 32 ＞24 mmol ／L 可能代碱但因pH 7.45 ＞7.40  偏碱结论代碱举例 pH7.35 、HCO3- 32 mmol/L 、PaCO260mmHg 分析 PaCO2 60 mmHg ＞40mmHg  可能为呼酸 HCO3- 32 ＞24 mmol/L  可能代碱但因pH 7.35 ＜7.40  偏酸结论呼酸（1 ）PaCO2 升高同时伴HCO3- 下降肯定为呼酸合并代酸举例pH 7.22 、HCO3- 20 mmol/L 、PaCO2 50 mmHg 分析PaCO2 50 ＞40 mmHg 、HCO3- 20 ＜24 mmol/L 结论呼酸并代酸2. 混合性酸碱失衡（2 ）PaCO2 下降同时伴HCO3- 升高 肯定为呼碱并代碱举例pH 7.57 、HCO3- 28 mmol/L 、 PaCO2 32 mmHg 分析PaCO232 ＜40mmHg  HCO3- 28 ＞24 mmol ／L 结论呼碱并代碱（3 ）PaCO2 和HCO3- 同步升高或者下降的病人也有合并混合性酸碱失衡的可能需用酸碱失衡的公式计算来判断举例pH 7.37 、PaCO275mmHg 、HCO3- 42 mmol ／L 分析PaCO2 75 明显大于40 mmHg  HCO3- 42 明显大于24 mmol ／L  pH 7.37 在正常范围内提示有混合性酸碱失衡的可能用单纯性酸碱失衡公式判断 PaCO2 75 ＞40 mmHg  提示有呼酸可能用公式计算△HCO3- =0.35×△PaCO2±5.58 =0.35×(75-40)±5.58=12.25±5.58  预计HCO3-=24 ＋12.25±5.58=41.83 ～30.67  实测HCO3- 42 ＞41.83 mmol ／L  提示代碱存在结论：呼酸并代碱举例pH7.53 、PaCO239mmHg 、HCO3-32mmol/L  分析HCO3-32 ＞24 mmol ／L, 有代碱可能 按代碱公式计算△PaCO2=0.9×△HCO3-±5=0.9×(32-24)±5 =7.2±5 mmHg 预计PaCO2= 正常PaCO2 ＋△PaCO2=40 ＋7.2±5 =52.2 ～42.2 mmHg 实测PaCO2 39 mmHg ＜42.2 mmHg ，有呼碱成立结论：PaCO2 39 mmHg 在正常范围内  诊断原发代碱的基础上合并相对呼碱举例pH7.39 、PaCO224mmHg 、HCO3-14 mmol/L 分析HCO3-14 ＜24mmol/L ，PaCO224 ＜40 mmHg pH 7.39 ＜7.40 ，代酸存在按代酸预计代偿公式计算 PaCO2=1.5×HCO3- ＋8±2=1.5×14 ＋8±2 =27 ～31 mmHg  实测PaCO224 ＜27mmHg ，呼碱存在结论：pH 7.39 在正常范围内 可诊断为呼碱并代酸3. 结合临床表现、病史综合判断动脉血气分析虽对酸碱失衡的判断甚为重要，但单凭一张血气分析报告单作出的诊断，有时难免有错误的。为使诊断符合病人的情况，必须结合临床、其它检查及多次动脉血气分析的动态观察举例pH 7.45 、PaCO2 52 mmHg 、HCO3-35 mmol/L 分析根据动脉血气分析结果判断为 HCO3- 35 ＞24 mmol/L  可能为代碱 PaCO2 52 ＞40 mmHg 可能为呼酸 pH 7.45 ＞7.40 偏碱，提示代碱  按代碱公式计算预计PaCO2 ＝正常PaCO2 ＋△PaCO2 ＝40 ＋0.9 （35-24 ）±5  ＝44.9 ～54.9 mmHg  实测PaCO2 52 mmHg 在此代偿范围内结论：代碱结合病史，此病人系肺心病病人，原有血气分析示呼酸，经使用呼吸机和积极抗感染改善通气治疗后，病情有明显改善。故应判断为呼酸并代碱，也可称之CO2 排出后碱中毒（post hypercapnic alkalosis ）