动脉血气分析的临床应用动脉血气采集要求：动脉血(桡动脉、肱动脉、股动脉) 隔绝空气海平面大气压(101.3kPa,760mmHg) 安静状态下肝素抗凝一．人体酸碱的来源：酸――挥发性酸：碳酸。非挥发性酸：固定酸(硫酸、磷酸、乳酸、丙酮酸)，每日约50 ～100 mmol/L 。碱――有机酸盐：蔬菜、水果( 柠檬酸盐、苹果酸盐) 二．人体的缓冲系统：H ＋过剩1. 细胞外液缓冲作用：血浆：NaHCO3/H2CO3= HCO3 －/ PCO2 、红细胞：KHb/HHb 、KHbO2/HhbO2 细胞内缓冲作用：3 H+ K+ 2Na+ 交换骨的矿物质、软组织的组织蛋白、肝的缓冲二．人体的缓冲系统：H ＋过剩2. 肺调节作用：调节CO2 呼出量，维持血[ H2CO3 ] PaCO2 3. 肾调节作用：肾排H+ ，泌NH3 ，重吸收HCO3 －，维持细胞外液[HCO3 －] 肾小球滤液中HCO3 －重吸收肾小管酸化肾小管内可滴定酸的形成、排出(结果仍是排出H＋) 二．人体的缓冲系统：H ＋过剩2. 肺调节作用：调节CO2 呼出量，维持血[ H2CO3 ] PaCO2 3. 肾调节作用：肾排H+ ，泌NH3 ，重吸收HCO3 －，维持细胞外液[HCO3 －] 肾小球滤液中HCO3 －重吸收肾小管酸化肾小管内可滴定酸的形成、排出(结果仍是排出H＋) 二．人体的缓冲系统：H ＋过剩3. 肾调节作用：肾排H+ ，泌NH3 ，重吸收HCO3 －，维持细胞外液[HCO3 －] 肾小球滤液中HCO3 －重吸收近曲小管的HCO3 －重吸收，(呼酸时HCO3 －代偿性↑) 远曲小管泌H＋, ( 代酸时HCO3 －原发性↓) (H ＋泵）H+ - Na+ 交换竞争性抑制K+ - Na+ 交换二．人体的缓冲系统：H ＋过剩3. 肾调节作用：排H+ ，泌NH3 ，重吸收HCO3 －：维持[HCO3 －] 2) 肾小管酸化：远曲小管泌NH3( 净酸排泄) ＋HCO3 －重吸收( NH4 ＋－Na ＋交换) 肾排非挥发酸75 ％/ 每天。( 即NH3 ＋H＋NH4 ＋，同时远曲小管HCO3 －重吸收) 碱性尿酸性(弱) 代酸时：肾功正常：尿[ NH4 ＋] ↑5 倍，尿pH 6 ( 酸化不明显)。慢肾衰：虽然尿pH <6 ，但由于肾泌NH3↓，净酸H＋排出↓，( 尿毒症酸中毒的根本原因) 二．人体的缓冲系统：H ＋过剩3. 肾调节作用：排H+ ，泌NH3 ，重吸收HCO3 －：维持[HCO3 －] 3) 肾小管内可滴定酸的形成、排出(结果仍是排出H＋)：H2CO3 HCO3 －＋H＋＋Na2HPO4 NaH2PO4 碱性磷酸盐酸性磷酸盐pH 不变原尿中80 ％二．人体的缓冲系统：H ＋过剩3. 肾调节作用：排H+ ，泌NH3 ，重吸收HCO3 －：维持[HCO3 －]影响HCO3 －重吸收的因素：促HCO3 －重吸收增加的因素：(1) 近端肾小管：全身酸碱情况: pH↓、PaCO2↑、HCO3 －↓肾小管腔内缓冲释放状况：HCO3 －↑或流速↑神经体液状态：血管紧张素↑、肾神经活动状况↑二．人体的缓冲系统：H ＋过剩3. 肾调节作用：排H+ ，泌NH3 ，重吸收HCO3 －：维持[HCO3 －]影响HCO3 －重吸收的因素：促HCO3 －重吸收增加的因素：(2) 远曲肾小管：全身酸碱情况: pH↓、PaCO2↑、HCO3 －↓肾小管腔缓冲释放状况：HCO3 －↑, 流速↑,NH3↑,HPO42 －↑体液因素：醛固酮↑、cAMP↑二．人体的缓冲系统：H ＋过剩3. 肾调节作用：排H+ ，泌NH3 ，重吸收HCO3 －：维持[HCO3 －]影响HCO3 －重吸收的因素：使HCO3 －重吸收减少的因素：PTH/ cAMP↑PaCO2 肾小管壁细胞的CA 活性肾小管液阴离子(Cl －) 肾小管液阳离子( K ＋) 血[K ＋][Cl －] 血容量三. 血浆电解质的电中性原则＝阴阳离子的平衡：阳离子阴离子Na+ 140 mmol/L Cl －103mmol/L HCO3 －25 mmol/L AG 12 mmol/L 四. 血电解质与酸碱失衡的关系：血[Na+] 与[Cl －]的关系----Na / Cl 平衡：[Na+]:[Cl －]＝1.4:1 ∵Cl －变化与pH 、水代谢均有关，Na+ 代谢仅与水有关. ∴[Na+]:[Cl －]失调提示酸碱失衡假如Cl －↓----→Na+ 、HCO3 －必然相应↑Cl －↑----→Na+ 和HCO3 －相应↓四. 血电解质与酸碱失衡的关系：( 由于Cl －转移，以及Cl －与HCO3 －负相关的缘故)。Cl －↓> Na+↓提示代碱；Cl －↑< Na+↑提示代酸。例如：细胞外液减少患者，血Cl －85mmol/L ，血Na+130mmol/L ，两者均下降，Cl 下降了15 ％，Na 下降了7％下降的幅度不成比例。血液气体分析和酸碱测定(一)血液气体分析指标：1 、Hb: BBb = [ HCO3- ] + [ Pr- ] + [ Hb 克数× 0.42 ] Hb↑1g BB↑0.42mEq/L 2 、pH: 7.40±0.05 pH = pH 实测＋0.0147 × (37℃- 病人的体温) 3 、PaCO2 : 40 mmHg （35 ～45 mmHg = 4.7 ～6.0 kPa ）酸碱指标：呼吸性酸碱失衡、代谢性酸碱失衡的代偿血气指标：呼衰类型、肺泡通气状态指标4、血浆CO2 含量（total plasma CO2 content ）T- CO2 :≠CO2CP 24 ～29 mmol / L = [HCO3-]+ 溶解CO2 ＋蛋白质氨基甲酰酯+CO3 ＝＋H2CO3 (mmol/L) 24 1.2 0.17 0.03 0.0017 = [HCO3-] + PaCO2×0.03 换句话说：[HCO3-] = T- CO2 —PaCO2×0.03 5. 碳酸氢盐（bicarbonate ）HCO3 －= 二氧化碳结合力(CO2CP) AB(Actual Bicarbonate) ：24mmol/L (21.4-27.3) SB(Standard Bicarbonate): 24.2mmol/L (21.5-26.9) AB ＝SB ＝正常：酸碱内稳正常AB ＝SB < 正常：代酸(未代偿) （HCO3 －↓) AB ＝SB > 正常：代碱(未代偿) （HCO3 －↑) AB>SB: 呼酸肾代偿或代偿性代碱AB10 0.3 0.3→0.5 升高<10 氧合指数：PaO2 / FiO2: >400 ( PaO2= FiO2×4 or 5) 。PaO2 / FAO2: 0.93 11 、肺泡气-动脉血氧分压差（A-aDO2, P(A-a)O2 ）: 意义：低氧血症鉴别低氧血症原因FiO2 P(A-a)O2 PaO2(mmHg) PaCO2(mmHg) 单纯通气功能障碍0.2 正常↓↑1.0 正常↑↑通气/血流比值失调1.0 减少或恢复正常> 600 正常或降低(V/Q> 0) 弥散功能障碍活动增大↓正常1.0 恢复正常↑正常分流(V/Q=0) 1.0 显著增大明显↓正常或降低( 解剖分流＋毛细血管分流) 12 、动脉血氧含量(CaO2) 定义：每升动脉全血含氧的mmol 数或每百毫升动脉血含氧的ml 数正常值：8.55 ～9.45mmol/L ( 19 ～21ml/dl ) = 红细胞含氧量＋血浆含氧量CaO2 ＝Hb(g/dl) ×1.34 × SaO2+ PaO2 (kPa) ×0.0225 = Hb(g/dl) ×1.34 × SaO2+ PaO2 (mmHg) ×0.0031 0.0225 ml/dl· kPa, 0.0031 ml/dl· mmHg 为氧在血中溶解系数13 、混合静脉血氧分压(PVO2) 定义：混合静脉血即中心静脉血，指全身各部静脉血混合后的静脉血，经右心导管取自肺动脉、右心房或右心室腔内的血，分别测：混合静脉血样分压(PVO2) 、混合静脉血氧饱和(AVO2) ，计算混合静脉血氧含量(CVO2) ＝6.3 ～6.75mmol/L =14 ～15ml/dl 正常值：PVO2 35 ～45mmHg = 组织中平均氧分压意义：组织缺氧程度的指标；P(a-v)O2= PaO2 －PVO2=8kPa ，↓说明组织摄取耗氧能力障碍，↑组织需氧、耗氧增加。实际氧摄取量＝耗氧量＝动脉血氧含量(CaO2) －混合静脉血氧含量(CVO2) = 8.55 ～9.45(mmol/L) －6.3 ～6.75 (mmol/L) = 19 ～21(ml/dl) －14 ～15 (ml/dl) = 2.25 mmol/L ( 5ml/dl ) 14 、尿pH ：5.0-7.0 ( 最大范围：4.5 －8 ) 酸中毒时，尿pH↓，例外：低血钾的矛盾酸尿。Ⅰ型RTA （为中性、碱性尿）12. 尿AG ：80 mmol/L ∵尿遵循阴阳离子平衡的原则：Na+ ＋K+ ＋2Ca2+ ＋2Mg2+ ＋NH4+ ＝Cl －＋H2PO4 －＋2HPO42 －＋SO42 －＋有机阴离子……简化：Na+ ＋K+ ＋NH4+ ＝Cl －＋80 尿NH4+/ d(mmol) ＝0.8[Cl――(Na+ ＋K+)]× 尿量(升/d) ＋80. 12. 尿AG ：80 mmol/L 代酸：非肾性代酸：尿pH<6.5 时：若尿Cl －> Na+ ＋K+ 尿NH4+↑，肾泌H+ 功能好，肾性代酸：尿pH<6.5 时：若尿Cl －< Na+ ＋K+ 尿NH4+↓需计算尿渗透压：尿NH4+ ＝0.5[ 渗透压－(2(K+ ＋Na+) －葡萄糖－尿素)] 因为糖尿病酮症(尤其应用胰岛素时)酮体阴离子排泄↑，Cl- 排↓，尿中电解质不能反应上述情况。13. 尿电解质在高Cl- 代酸中的意义：正常：尿Na+ 40 ～220mmol/d 尿K+ 25 ～125mmol/d 尿Cl- 112 ～250 mmol/d 异常：腹泻：尿Na+ 、K+↓肾小管酸中毒：尿Na+ 、K+↑低醛固酮：尿Na+↑K+↓13. 尿电解质在高Cl- 代酸中的意义：代碱时尿电解质的诊断意义当尿Cl 浓度<10mmol/L ：低Cl 性代碱(1) 胃液丢失(2) 低Cl 饮食或高碱负荷(3) 水肿时应用双氢克尿塞(4) 其他髓袢利尿剂(5) 高碳酸血症后13. 尿电解质在高Cl- 代酸中的意义：代碱时尿电解质诊断意义当尿Cl 浓度> 10mmol/L ：血压正常或降低：尿K > 30mmol/L Barter’s 综合征等尿K < 30mmol/L (1) 严重低K (2) 缓泻剂过量(3) 小肠绒毛