儿童HIV 艾滋病的处理学习目标在学期结束，你将能够: 说出儿童机会感染的处理质量包括哪些内容说出儿童机会感染的临床表现列出儿童机会感染常用诊断步骤和治疗方法说出HIV 感染与儿童营养和生长的关系制定适当的方案来预防或改变感染造成的儿童营养不良概述儿童机会感染处理的质量体现在: 正确的抗逆转病毒治疗机会感染的预防和治疗合理的营养安全的免疫接种儿童机会感染的治疗中枢神经系统疾病HIV感染儿童中枢神经系统的一般表现生长停止/退化全身痉挛，颈项强直，角弓反张严重的持续性头痛神志清醒程度改变出现颠痫出现定位性神经疾病食欲减退中枢神经系统症状的具体原因主要原因: HIV直接作用→萎缩和痴呆次要原因: 中枢神经系统淋巴瘤次要原因: 中枢神经系统感染隐球菌弓体虫巨细胞病毒梅毒结核J-CV: 渐进性多病灶性脑白质病变中枢神经系统的具体病因中枢神经系统的具体病因中枢神经系统的具体病因隐球菌病核磁共振图中枢神经系统的具体病因进行性多病灶白质脑病（T2）中枢神经系统的具体病因中枢神经系统的具体病因中枢神经系统的具体病因原发性中枢神经系淋巴瘤：CT 中枢神经系统的具体病因脑弓体虫病: T1 和T2 脑弓体虫病中枢神经系统的具体病因出现精神与定位障碍及癫痫时需考虑检查CT 或MRI(更好) 血清弓体虫病球菌抗原性病实验室检查（VDRL）脑脊液检查细胞计数蛋白质糖VDRL 球菌抗原和印度染色?PCR：弓体虫，巨细胞病毒，J-C病毒, EB病毒出现严重的持续性头痛需考虑的问题如果有定位障碍、阗痫或精神状态改变：CT 或MRI 如果无定位障碍且CD4 <200: 发热＋脑膜炎症状：腰穿(LP) TB，球菌，梅毒相应的治疗如果症状持续存在: CT 扫描或MRI±LP 发热,无脑膜炎症状: 评估鼻窦炎，系统性感染，疟疾虐疾，登革(热)并给予相应的治疗如果症状持续存在：CT 扫描或MRI±LP 无发热：评估鼻窦炎，贫血，偏头痛，聚集性头痛等并加上相应的治疗如果症状持续存在或无诊断: CT 扫描或MRI±LP 耳鼻喉感染概　述咽喉感染、中耳炎及鼻窦炎是儿童最常见的轻型感染HIV 阳性儿童的病程会更长，病情会更重，且病原体也会更罕见中耳炎常常是HIV 感染儿童的最先出现的症状鼻窦炎在儿童常常漏诊鼻窦炎的病理生理学鼻窦是连通鼻腔的小腔室正常情况下，鼻窦的纤毛上皮通过窦口向鼻窦排出粘液以维持鼻窦清洁上呼吸道感染引起鼻窦粘膜发炎堵塞窦口细菌生长进一步炎症鼻窦炎HIV 感染所导致的细胞和体液的免疫缺陷及中性粒细胞减少大大增加了鼻窦炎的发生概率流行病学据估计5-10% 的儿童病毒性上呼吸道感染并发细菌性鼻窦炎资料证明：鼻窦炎更常见于HIV 感染的儿童鼻窦炎的微生物学细菌：导致儿童鼻窦炎最常见的细菌肺炎链球菌30-40%	 流感嗜血杆菌20% (30-60% - 内酰胺酶阳性) 卡他莫拉菌20% ( 100% - 内酰胺酶阳性) 不常见的有: A 组链球菌C 组链球菌草绿色链球菌消化链球菌腐蚀埃肯菌慢性鼻窦炎:	 金色葡萄球菌厌氧菌草绿色链球菌鼻窦炎的微生物学病毒: 单独或与细菌共同起作用(10%) 鼻病毒 副流感病毒腺病毒巨细胞病毒其它病原体包括: 真菌: 念珠菌, 隐球菌, 微孢子虫分枝杆菌：胞内和堪萨斯杆菌原虫：阿米巴急性鼻窦炎的临床症状持续的症状: 10 -30 天咳嗽和流涕不见好转夜间咳嗽加重: 滴鼻后呼吸异味低烧早晨可见眼框水肿更严重的症状中毒症状（高烧>390 C）脓性鼻分泌物剧烈头痛更加明显的眼框水肿鼻窦炎的并发症由于扩散到附近的骨，眼框或中枢神经系统而致的并发症: 硬脑膜或脑脓肿脑(脊)膜炎海绵窦血栓视神经炎颈动脉瘤眼睛感染的早期症状: 眼球突出, 眼麻痹, 眼睛触痛及视力模糊因为所有的并发症都是致命的早期诊断和治疗非常重要常见肺部疾病常见肺部疾病反复发作的细菌性肺炎( 细菌> 病毒) 卡氏肺囊虫肺炎间质性淋巴细胞肺炎结核肺部并发症支气管扩张肺脓肿囊肿形成脓胸, 胸膜积液其它: 卡波氏肉瘤, 真菌感染细菌性肺炎具体的致病因素肺炎球菌: 所有年龄组，最常见流感嗜血杆菌B 型：<3 岁葡萄球菌：气胸克雷白杆菌肺炎：气胸诊断发热，咳嗽，头痛，呼吸急促± 肌僵直± 组织缺氧听诊：湿或干罗音，局部实变等X 线胸片治疗：抗菌素，吸氧，流体及营养其它肺炎卡氏肺囊虫肺炎（PCP ）: 年龄< 12 月+ 全收缩期杂音+ 氧<90%+ 有HIV 暴露/ 感染积极治疗: 静脉注射复方新诺明+类固醇可能需要同时考虑应用抗菌素间质性淋巴肺炎年龄>1岁（一般2岁）慢性咳嗽，杵状指，X 线胸片下网状结节样变长期类固醇具副作用：需逐渐减量高效抗逆转病毒治疗缓解症状儿童结核儿童结核往往难确诊家族结核病史咳嗽>4 周，体重减轻X 线胸片: 非特异性改变，偶见空洞血沉通常上升，但结核菌素试验常阴性胃抽出物检出病原菌（<30%）治疗实验作用骨髓异常概　述骨髓穿刺: 红细胞和巨细胞系发育不良前体细胞数（机制尚不清）药物抑制（AZT 、磺胺增效甲片、阿昔洛维等）感染: 鸟分枝杆菌、巨细胞病毒等HIV引起的肿瘤(很少见) 诊断: 网织红细胞、白细胞和血小板–特别是多细胞系受到影响诊断主要依据骨髓穿剌：组织学和培养一般来说，高效抗逆转病毒治疗可以改善骨髓异常红细胞缺乏贫血是血液最常见的异常: 网织红细胞计数非常低小红细胞症和血红蛋白过少: 铁缺乏症AZT 引起的巨红细胞症巨细胞病毒和分枝杆菌引起的中性粒细胞减少症血沉, 钱串形成, 库姆斯氏（Coomb’s）检测阳性（药物引起: 复方新诺明、氨苯砜）红血球生成破坏或受损贫血的诊断和治疗贫血的诊断和治疗血小板生成异常大约有20%的HIV 感染儿童出现血小板减少(<50,000/mm3）病理生理学: 免疫诱导的: 类似于特发性血小板减少性紫癜生成:巨核细胞被HIV 感染继发于由弥散性血管内凝块引起的败血病恶性肿瘤血液恶变AIDS 病儿童血液恶变发生率为2% 最常见的有：非- Hodgkin’s 淋巴瘤：系统性或原发性中枢神经系统淋巴瘤急性B 淋巴干细胞白血病平滑肌肉瘤卡波氏肉瘤HIV 感染和营养不良HIV 感染和营养不良营养不良和HIV 感染恶性循环HIV感染儿童营养不良的原因营养摄入减少局部损伤: 口腔或食管腹痛: 肠胃炎, 胰腺炎, 胆管炎厌食症: 味觉异常神经机能障碍: 进行性多灶性脑白质病反胃, 腹泻, 呕吐, 便秘食物可得性差（没有或买不起食物）社会支持差: AIDS孤儿家庭不稳定HIV感染儿童营养不良的原因营养丢失增加导致蛋白质丢失的肠病慢性腹泻脂肪吸收不良反复呕吐HIV-1感染儿童营养不良的原因营养需求增加HIV引起的非特异性全身效应HIV可视为高代谢综合症发热, 贫血: 加速新陈代谢炎性细胞因子的效应: 白细胞介素1, 肿瘤坏死因子, a干扰素, 慢性/反复发作性肺部感染呼吸增加营养状评价急性营养状况评级：处理原则密切监测以利早期诊断每三个月一次生长发育监测体重，身高，头围饮食摄入分析吃了什么，吃多少，多久吃一次仔细询问病史: 腹泻呕吐其它病症处理原则诊断导致营养不良的内在病因局部胃肠道损伤: 鹅口疮, 口腔溃疡，疱疹等找出可以治疗的病因: 结核胃肠逆流, 幽门螺旋杆菌巨细胞病毒，分枝杆菌和疱疹等处理原则营养和饮食干预口服补充: 推荐可能的话求助营养专家食物量：能量到标准饮食能量150% 给予多种维生素和微量元素能量缺乏与维生素及微量元素缺乏往往伴随发生肠内补给: 不能经口补给时鼻饲管（NG tube）胃造口术(GT) 简单，更有效，并发症少，死亡率低HIV 感染儿童的免疫接种一般地，和正常儿童一样免疫，以下除外: 应该使用灭活的脊髓灰质炎病毒疫苗, 而非口服脊髓灰质炎减毒疫苗尽管迄今为止无疫苗引起脊髓灰质炎的记录. 只有当CD4 细胞>15% 时，才能注射麻疹病毒( 或MMR) 建议每年注射流感疫苗案例学习：病史小华，12个月她妈妈在其出生后不久就死了直到9个月大，小华才能站立一小会接着，她出现了：反复发热，咳嗽和呼吸困难一次无热癫痫3 次住院食欲特差不愿喂食反复水样腹泻案例学习：情形体检: 可感觉到发热鼻塞，流鼻涕眼眶水肿，尤其是在早晨口腔疼痛与白斑肝脾肿大体重: 6 kg 不能坐和爬不再笑和说话实验室检查: 血红蛋白=8 g/dl 白细胞=2,500 血小板=99,000. 案例学习：问题小华的鉴别诊断是什么? 对于小华，你准备如何处理？小华的鉴别诊断要点感染儿童中，机会感染和进行性多灶性脑白质病是致病和致死的最常见原因这些疾病的处理主要取决于早期诊断和早期治疗高效抗逆转病毒治疗对降低机会感染的发病率和死亡率很有效机会感染可以预防: 首先是确保无感染的人一直不被感染其次是防止母婴传播要点（续）HIV 会从三个方面影响营养摄入营养状况也影响HIV 感染的进程与死亡率增加营养能改善HIV 相关疾病的预后在HIV 感染早期以咨询和其它方式来预防体重减轻很重要营养素补充（特别是维生素和微量元素）可能改善HIV 相关疾病的预后HIV 阳性儿童的免疫接种与正常儿童一样，只有少数几种例外情况消瘦，HIV 感染，进行性多病灶脑白质病艾滋病发热，全收缩期杂音菌血症反复腹泻，食欲↓水电解质失衡血红蛋白，白细胞，血小板↓骨髓发育不良结核，巨细胞病毒，分枝杆菌，HIV，心脏衰竭肝脾肿大白斑，疼痛，不愿喂食念珠菌病流鼻涕>2 周，发热，水肿鼻窦炎; 肾病？反复发热，咳嗽，气短慢性肺病生长发育迟缓，食欲↓进行性多病灶脑白质病治疗铁缺乏考虑使用维生素C 提高铁吸收率外周血: 分枝杆菌；红细胞平均血红蛋白浓度、网织红和铁蛋白；乳酸脱氢酶正常骨髓：有时铁, 细胞构成正常生成＋小红细胞症铁缺乏，铅中毒地中海贫血如果正服用ZDV，换药或剂量很少需要补充叶酸或B12 ，除非患者正服用SMX 治疗弓体虫病外周血: 分枝杆菌，网织红，多个分离的核骨髓: 正常细胞构成，巨幼红细胞增多生成＋巨红细胞症药物毒性，叶酸盐和B12 缺乏若Hb 严重缺乏或症状严重：输血若反复输血：给促红细胞生成素（3 天/ 周）并补铁调整HAART 疗法由细小病毒引起的单纯红细胞发育不良：可考虑静脉注射免疫球蛋白外周血：构成指标正常网织红，正常乳酸脱氢酶，低促红细胞生成素骨髓: 细胞分化不良, 干细胞生成: 药物毒性病毒抑制生长抑制等治疗诊断标准病因排除蛋白耐受不良优化抗逆转病毒治疗潜在病因外周血: 指数正常或偏低网织红，白蛋白大便亚铁血红素隐性测试阳性骨髓: 细胞构成± 形态正常失血出血: 慢性、隐性慢性吸收不良感染泌尿生殖道或消化道炎症( 巨细胞病毒) 优化HAART 疗法考虑静脉注射免疫球蛋白血浆过滤治疗潜在病因外周血: 指数正常网织红、乳酸脱氢酶和胆红素有时库姆斯氏试