放射肿瘤学的进展中国医学科学院肿瘤医院余子豪放射肿瘤学简介放射治疗是治疗肿瘤三大手段之一70% 肿瘤病人需作放射治疗肿瘤治愈率45% ，外科治愈22%  放射治疗治愈18% ，化疗治愈5%  放射肿瘤学放射物理放射生物临床肿瘤放射物理的进展三维适形放疗和调强放疗肿瘤（靶区）剂量治疗增益比= 正常组织的剂量三维适形放疗和调强放疗：体内高剂量区形状在三维方向上与肿瘤形状一致三维适形放疗和调强放疗的优点最大限度减少正常组织剂量，大幅度提高肿瘤区剂量克服了常规放疗难以解决的困难可望改变传统的治疗模式3D-CRT 提高了前列腺癌照射剂量Hanks: 72.49Gy —79Gy Sander: 74Gy —80.4Gy Mohan: 75.6Gy —86.4Gy Maria- Amelia: 87.3Gy 前列腺癌的适形放疗(Pollack MDACC ) 剂量递增：70Gy —78Gy 剂量（Gy)  4 年无失败生存率（%）≤67  54 ＞67 ～77 71 ＞77  77 P ＜0.001 前列腺癌适形放疗并发症三维适形放疗和调强放疗的优点最大限度减少正常组织剂量，大幅度提高肿瘤区剂量克服了常规放疗难以解决的困难可望改变传统的治疗模式头颈部肿瘤调强适形放疗后唾液腺功能的评估原发肿瘤病例数鼻咽5 口咽6 喉咽/下咽2 原发不明1 上颌窦2 鼻腔2  总计18 治疗方法：调强适形放疗，靶区范围包括双颈平均处方剂量每次平均剂量原发灶PTV 63.4Gy(73.2-50.4)  2.1Gy 淋巴引流区PTV  55.5Gy(69.0-50.0)  1.9Gy  腮腺剂量：至少一个腮腺的平均处方量≤26Gy  结果：一侧腮腺平均剂量＜26Gy  11 例双侧腮腺平均处剂量≤26Gy 5 例一侧腮腺平均剂量27.7Gy  或31.4Gy 各1例唾液腺并发症（RTOG 标准）分级急性后期0  0 4  1  6 11  2  8 3 （17% ）3  4 0  4  0 0  常规放疗RTOG ≥2 口干60-70%  IMRT 17-30% （RTOG 2 度）三维适形放疗和调强放疗的优点最大限度减少正常组织剂量，大幅度提高肿瘤区剂量克服了常规放疗难以解决的困难可望改变传统的治疗模式肝癌立体定向放疗（Costantino T 等，2003 ）62 病灶，肿瘤体积中位值228.6cc  (0.6-3660cc) 单次剂量：400-900rad, 照射次数中位值：5（3-12 次）控制率：94% 疗后中位生存期：6.4 月脊柱转移RS （Zhu G ，Ryu S, 2003 ）单次照射10-16Gy ，病灶数：46 疼痛缓解：疗后2天显效，中位显效时间：<2 周，有效率：70% 快速神经症状改善：>50% I期NSCLC 立体定向放疗（Uematsu 等,日本，2003 ）50 例，50-60Gy/5-10 次，1-2 周中位随访期：>5 年（45-90 月）5 年生存率：全组58% 拒绝手术组72% 副作用：轻度骨折2例，短期胸膜痛三维适形或调强放疗靶区不确定性解剖影像勾划靶区的局限性：生物影像的应用体内器官的活动：IGRT 18FDG-PET 对非小细胞肺癌PTV 影响（Antoinet van Der Wel IJROP 2005;61:649 ）NSCLC:N2 - N3 M0 21 例Active Breathing Coordinator Target Immobilization. Freezes organ & tumor motion due to breathing Advantage over external motion monitoring systems Increases conformance by allowing tighter tumor margins 放射生物的进展分割方式研究头颈部鳞癌超分割或加速超分割荟萃分析结果Bourhis J et al. Radiother Oncol 2002;64(suppl 1): s76 1970-1998: 15 个随机分组研究，共计7073 例中位随访期：5.8 年常规组超分割或加速超分割5 年局部-区域失败53% 46%  P<0.0001 5 年生存率36% 39%  P=0.003 食管癌后程加速超分割—施学辉常规分割照射44Gy ，后改为1.5Gy/ 次，每天2次×9 ，总量：68Gy/41 次/6.4 周非小细胞癌超分割放疗临床研究Baumann 等Ⅱ-ⅢB (NSCLC): RTOG, ECOG 病例超分割组常规组病例数4588 306  照射剂量69.6Gy 60Gy 中位生存期12.3 月11.4 月1 ，2，4年生存率无差异肿瘤乏氧细胞增敏剂甘氨双唑钠（希美钠）甘氨双唑钠协作组随机临床试验头颈部肿瘤、非小细胞肺癌、食管癌218 例治疗方法： 放疗：1.8-2.0Gy/ 次,每周5次,总量60-70Gy/6-7	 周甘氨双唑钠：800mg/m2 静滴30 分钟，每周三次，			 用药后30-60 分钟内放疗。甘氨双唑钠对鼻咽癌放疗增敏作用研究-刘孟忠等病例数40 例初步结论：CMNa 可使肿瘤的CR 率提高20%-30% CMNa 副作用小，无神经毒作用需在临床上作进一步研究临床肿瘤学进展早期乳腺癌的放射治疗保乳治疗已成为Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌的主要治疗方法NSABP-06 试验20 年随访结果 www.book118.com—www.book118.com 共1851 例Ⅰ、Ⅱ期，T≤4cm  改良根治术保乳术局部复发率10.2%  2.7% 无病生存率36 2% 35 2% 总生存率47 2% 46 2%  保乳术后放、化疗的次序与复发（Pierce LJ, et al. IJROBP S127, 2003 ）病例：1230 （SWOG 8897, SWOG 8814, ECOG 5188,  ECOG 3189) 随访中位值10.1 年（0-13.1 年）RT-CH CH-RT  P 局部复发率8%  8% 0.69 区域淋巴结0.7%  0.5%  0.70 复发率远地转移15% 14%  0.38 首次失败局部31% 35%  区域3% 2%  0.77  远转66% 63% 10 年DFS  74%  74% 10 年OS 83%  81%  0.50 保乳术后放化疗的次序对复发的影响1972—1996 　Ⅰ，Ⅱ期乳癌535 例无复发的生存者平均随访期：６年　　　切缘（－）　切缘近（≤2mm ）, +,  未测先放后化3/75 （4% ）　　2/48 （4% ）先化后放　1/12 （8% ）　2/7 （29% ）早期乳腺癌保乳手术后做或不做放疗的随机分组研究早期乳癌保乳手术后±放疗研究早期乳癌保乳手术后±放疗研究早期乳癌保乳手术后±放疗研究15 个临床随机研究共计9422 例，结论：不作放疗复发危险性是放疗的3倍13 个随机研究8206 例死亡分析不做放疗组死亡率增加8.6% 至今尚未发现可不作放疗的病理或临床因素腋窝前哨淋巴结检测前哨淋巴结检测后腋窝淋巴结的治疗：淋巴结无转移：不做腋窝淋巴结解剖淋巴结有转移：腋窝淋巴结清扫腋窝放射治疗临床上腋窝无淋巴结肿大的病人腋窝放疗的疗效根治术全乳切除+放疗25 年RFS  53±3% 52±4%  P=0.74 25 年DistantFS 46±3% 38±3% P=0.44 25 年OS  25±3% 19±2% P=0.38 治疗失败情况局部区域远地总计根治术19(5) 15(4) 101(28) 135(37)  全乳切除+  5(1)  15(4) 111(32) 131(37)  淋巴区放疗保乳治疗时腋窝清扫和放疗的随机分组研究—15 年结果 1982—1987 ：658 例乳腺肿块<3cm, 腋窝淋巴结（-）中位随访期：180 月（12-221 ）1. 全乳放疗+病灶区补量乳腺肿块切除2. IMRT 3. 部分乳腺短程放疗(IMRT 或近距离插植) 早期乳腺癌淋巴结阴性—不做局部治疗前哨淋巴结检测腋窝淋巴结清扫淋巴结阳性腋窝区放疗谢谢！Margin reduction spares lung tissue by 10-20% for Hodgkins disease. This is very important because Hodgkins disease is highly curable involving younger patients that could eventually see the effects of radiation to the lung. For similar reason’s ABC may have application in Breast treatments. In fact, Beaumont will be studying this. External Marking systems monitor chest wall movement and try to correlate that to internal tumor motion. Gating still treats a target in motion and because of the breathing cycle, beam on times are shorter thus total treatment times are longer. (2x)  病例数局部控制率（%）生存率（%）3 年5 年3 年5 年常规组42  28.6  26.2 19.0  14.3 后超组43  58.1  55.8 41.9  32.6  硝基咪唑类化合物（乏氧细胞增敏活性）SER V79 细胞株0.26-2.32 动物实验>1.3 氨三乙酸（浓集于肿瘤）<0.01 30.9% 55.9% CR <0.05 78.4% 91.2% 原发灶CR+PR P RT RT+CMNa 1.21 SER <0.05 60% 85% 淋巴结转移CR 1.29  SER <0.05 75% 90% 原发灶CR P RT RT+CMNa 乳腺癌保乳手术与根治术随机研究20 年随访结果26.1% 41.7% 8.8% 象限切除术+ 放疗0.8 26.1% 乳腺癌死亡率1.0 41. 2% 总死亡率＜0.001 2.3% 乳腺内复发率P 根治术Veronesi V et al. N Engl J Med. 347:1227, 2002 1973—1980 701 例T ＜2cm Fisher B et al. N Engl J Med. 347:1233,2002 Smitt Mc et al. Stanford Univ. 　　( BCRT 82(S1): 157 abst. 2003 ) 相对死亡危险局部复发率% 1.18 5.8 14.2 20 ≤2.5 28-70 9.9 360 St. Petersburg —7.1 9.4 40 （-）≤5 51 4.6 113 Tokyo 1.01 5.8 24.5 23 ≤4 57 5.3 585 Scotish 1.12 10.6 33.5 0 ≤4 56 7.6 837 Ontario 1.15 13 35 38 6% （+）≤5 —6.1 418 St. George’s 0.98 8.5 24 0 ≤2 60 8.8 381 UPPsala- Orebro 1.07 14.3 39.2 37 （-）≤4 53 20.7 1137 NSABP B-06 RT RT(-) LN(+) % 切缘肿瘤大小cm 中位年龄中位随防期（年）NO. —1.3 3.6 —（-）≤2 ＜70 2.9 1172 BASO Ⅱ相对死亡危险局部复发率% 1.05 0 1.3 —≤2 ≥70 2.3 647 GALGB 9343 1.4 0.5 5.7 —≤5 68 3.4 769 Toronto 1.15 4.4 13.3 0 （-）≤5 60 7 1187 SweBCG 1.85 7.5 18.1 0 ＜2 55 6.7 152 Tampere 0.91 2.7 13.5 0 （-）≤1 59 7.2 673 NSABP B-21 1.18 5.8 23.5 31 （-）＜2.5 52 9.1 579 Milan Ⅲ1.03 6.6 21.2 —23.4% （+）——9.7 518 CRC UK RT RT(-) LN(+) % 切缘肿瘤大小cm 中位年龄中位随防期（年）NO. Vincent Vinh-Hung et al. JNCI 96(2): 115, 2004 Reference Follow-up(months) No. of Patients Axillary Failure (%) Baeza et al,1988 62 171 1 Cabanes et al,1992 54 332 2 Delouche et al,1987 60 281 1 Fisher et al,1985 126 352 3 Leung et al,1986 120 446 0 Osborne et al,1984 120 211 1 Peirquin et al,1986 60 1040 0 Recht et al,1991 73 335 1 Wazer et al,1994 54 73 1 Axillary Failure Rates in Clinically Node-NegativeBreast Cancer Patients Treated With Adequate AxillaryRadiotherapy Without Axillary Dissection NSABP- B04 试验25 年结果腋窝淋巴结（-）P=0.0021  P=0.61 Sylvestre CL. et al. JCO 22:97, 2004 3 1 180 0.04 3 1 120 2.2 0.6 60 腋窝复发（孤立）16.3 17.2 180 NS 11.8 12.6 120 7.1 7.2 60 局部复发24.9 25.8 180 NS 21 18.3 120 12.8 10.8 60 远地转移65.5 64.3 180 NS 72 72.6 120 82 83.3 60 无病生存率73.8 75.5 180 NS 83.6 86.6 120 92.4 96.6 60 总生存率P 腋窝放疗（%）腋窝清扫（%）随访期（月）* * 34% 22%  13% 57% 58%  21 ～60% GI 、GU2 级GI 、GU 2-3 级GI≥2 级71(68-75) 73.5 (57.9-87.3) 70-78 Hanks Maria-Amelia Lebesque 适形放疗常规技术并发症剂量（Gy) 作者Munter MV. et al.  IJROBP  58:175, 2004 PET 在确定靶区中的作用0.004 23.7±3.1Gy 29.8±2.5Gy 平均剂量0.004 21.1±3.8% 30.6±3.2% V55 0.003 34.0±5.8% 45.2±4.9% 食管V45 0.011 9.9±4.0cm3 13.7±3.8cm3 淋巴结GTV P CT+PET CT 22.8±7.1% 14.2%±5.6% 肿瘤控制率0.038 71.0±13.7Gy 56.0±5.4Gy 治疗剂量0.004 13.6±1.3Gy 14.7±1.3Gy 平均剂量0.012 22.3±2.2% 24.9±2.3% 肺V20 P CT+PET CT Active Breathing Coordinator (ABC) Courtesy of WBH Preserve patient clearance