非霍奇金淋巴瘤诊疗指南NHL 发病率概述组织学分类NHL 的分类工作分类 低度恶性A 小淋巴细胞性B 滤泡型小裂细胞为主性C 滤泡型小裂细胞和		 大细胞混合性中度恶性D 滤泡型大细胞为主性E 弥漫型小裂细胞性F 弥漫型小和大细胞混合性G 弥漫型大细胞性高度恶性H 免疫母细胞性I 淋巴母细胞性J 小无裂细胞性主要惰性NHL 种类滤泡型淋巴瘤（FL ）小细胞淋巴瘤（SLL ）淋巴结边缘带淋巴瘤（MZL ）结外边缘带淋巴瘤（MALT ）脾边缘带淋巴瘤（SMZL ）淋巴浆细胞样淋巴瘤（LPL ）概述为得到明确的病理诊断，推荐行淋巴结活检NCCN 临床治疗指南主要针对常见的NHL 组织学类型间变性T细胞性、周围T细胞性淋巴瘤同侵袭性弥漫大B细胞淋巴瘤治疗方案慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤CLL/SLL 诊断CLL/SLL 典型的免疫表型是：CD5 + 、CD19 + 、CD20 弱阳性、CD23 + 、CD43 +/- 、CD10 - 、cyclinD1- CLL/SLL 和套细胞淋巴瘤均是CD5 + 的B细胞肿瘤，cyclinD1 - 是鉴别它们的重要依据为确定其系列和克隆来源：对有白血病细胞负荷的患者行包括κ/λ在内的流式细胞术对石蜡包埋标本行免疫组化检查诊断有重要的预后价值的标志：荧光素原位杂交(FISH) 检测11q －、13q －、+12 和17p －(TP53) FISH 检测t(11;14) 有助于鉴别套细胞淋巴瘤和慢性淋巴细胞白血病CD38 和/或Zap70 的表达提示存在突变分期分期检查免疫球蛋白定量测定骨髓活检Zap 或FISH 检测β－2－微球蛋白CT 扫描或者超声检查网织红细胞计数、直接Coombs 试验治疗局限期(Ann Arbor 分期Ⅰ～Ⅱ期)：局部照射/观察进展期(Ann Arbor 分期Ⅲ～Ⅳ期)：治疗指征包括治疗CLL 按Rai 分期：低危和中危的患者可行随访观察，除非达到上述标准之一。高危者一经诊断就应该接受治疗。一线治疗包括：嘌呤类似物±美罗华：氟达拉宾±美罗华单用烷化剂：苯丁酸氮芥以烷化剂为基础的联合化疗：环磷酰胺（苯丁酸氮芥）±强的松和CVP 方案(包括环磷酰胺+长春新碱+强的松) FC±R( 氟达拉+宾环磷酰胺±美罗华) 姑息性放射治疗治疗二线治疗用于复发和难治的病例，包括：阿仑单抗喷司他丁+环磷酰胺±美罗华(PC±R) 前述的化疗方案±美罗华/阿仑单抗静脉滴注免疫球蛋白：对反复感染的患者，尤其是荚膜菌感染和低免疫球蛋白血症者治疗自身免疫性血细胞减少自身免疫性溶血性贫血(AIHA) 和免疫性血小板减少性紫癜(ITP) ：甾体激素免疫球蛋白美罗华脾切除术纯红再障：免疫抑制药（如强的松、环孢素和抗胸腺细胞球蛋白）滤泡性淋巴瘤Follicular Lymphoma （FOLL ）诊断滤泡性淋巴瘤有特征性的免疫表型，包括CD10 + 、CD23 +/- 、CD43 - 、CD5 - 、CD20 ＋、cyclinD1 - 和bcl-2 +( ～90%) 。罕见病例可能出现CD10 –和bcl-2 - 90 ％的病例有染色体移位——t(14;18) ，使得bcl-2 基因与免疫球蛋白重链位点并列检查大多数表现为弥漫性病变，要特别注意有无骨髓受累，双侧骨髓活检能增加诊断的准确性滤泡性淋巴瘤国际预后指数(FLIPI) 和GELF(Groupe d`Etude des Lymphomes Folliculaires) 标准有助于决定治疗方式常规行胸、腹和盆腔的CT 检查。对部分患者可行67Ga 扫描，尤其是有助于发现组织学类型转化的部位。正电子发射计算机体层显像(PET) 有助于发现潜在的病变治疗1、2期滤泡性淋巴瘤（WHO 分类）的治疗取决于确诊时病变的受累范围3 期滤泡性淋巴瘤(WHO/REAL 分类) 通常参照弥漫性大B细胞淋巴瘤的方案治疗治疗未合并巨块的局限期(Ann Arbor 分期Ⅰ～Ⅱ)FOLL 局部照射（30 ～36Gy ）± 化疗扩大照射治疗合并腹部巨块的Ⅱ期，Ⅲ、Ⅳ期FOLL 治疗一线治疗美罗华苯丁酸氮芥环磷酰胺CVP±R F ±R ( 氟达拉宾±美罗华) FND±R( 氟达拉宾、米托蒽醌、地塞米松±美罗华) CHOP±R （环磷酰胺、阿霉素、长春新碱、强的松±美罗华）治疗随访：取得缓解的患者应当定期随访以及时发现复发：第一年每3个月一次，以后每3～6个月一次当患者出现以下情况时要考虑复发：LDH 水平升高病变迅速增长结外病变进展出现新的B组症状治疗复发时应当再次活检以排除病理类型转化，活检应当在Ga 聚集的部位取材若患者组织学类型转化为弥漫性大B细胞淋巴瘤且初始治疗强度较低可选择：含蒽环类药物的化疗±放疗化疗±美罗华大剂量化疗支持的自体或异体干细胞移植治疗二线治疗：放射免疫治疗(90Y 标记的替伊莫单抗/ 131I 标记的托西莫单抗) 自体移植异体移植化疗-免疫治疗边缘区淋巴瘤Marginal Zone Lymphoma （MZL ）概述临床和遗传学特征表明边缘区淋巴瘤(MZL) 是一组异质性疾病，包括：粘膜相关性淋巴样组织(MALT) 淋巴瘤：胃和非胃MALT 淋巴瘤结性边缘区淋巴瘤脾边缘区淋巴瘤结性MZL 的治疗与其它的全身性惰性淋巴瘤相似（参见滤泡性淋巴瘤）胃MALT 淋巴瘤与幽门螺杆菌(H.pylori) 感染有关诊断MZL 典型的免疫表型是CD5 - 、CD10 - 、CD20 + 、CD23 -/+ 、CD43-/+ 、cyclin D1 - 、bcl-2 滤泡- 胃MALT 淋巴瘤还应行幽门螺杆菌检测用检测分子标记、细胞遗传学、荧光素原位杂交的方法检测t(11;18) 形成的API2 和MALT1 融合基因，后者与胃MALT 淋巴瘤的耐药有关胃MALT 淋巴瘤检查内镜下直接镜检胃肠道和检测肿瘤标本是否感染H.pylori 影像学检查：包括胸、腹和盆腔的CT 检查骨髓活检超声内镜检查治疗ⅠE 期，H.pylori 阳性：若病变局限于胃：抗菌治疗，治疗结束3个月后复查内镜如检测到t(11;18) 染色体易位的证据抗H.pylori 治疗可能无效，应行侵犯野照射ⅠE 期，H.pylori 阴性或Ⅱ期：经验性抗菌治疗，治疗后3个月后复查内镜侵犯野照射(30~36Gy) ，尤其是检测到t(11;18) 染色体异位者化疗：若放疗无效，应行单药或联合化疗手术切除：病变局限，对治疗无反应者抗菌治疗后内镜的复查随访应在治疗结束后3个月复查内镜，出现微生物和肿瘤完全缓解者应继续随访观察抗菌治疗后H.pylori 阳性，淋巴瘤缩小或稳定者应以二线抗菌药物治疗抗菌治疗后H.pylori 阴性，但淋巴瘤持续存在或复发者：局部照射，未接受过放疗者单药或联合化疗，放疗无效者手术切除，病变局限，对治疗无反应的患者治疗Ⅲ～Ⅳ期：对病变弥漫的患者，其治疗与其它类型的进展期惰性淋巴瘤的治疗相似治疗可采用单药或联合化疗、局部照射（参见滤泡性淋巴瘤部分）治疗指征包括：非胃MALT 淋巴瘤(NGMLT) 非胃MALT 淋巴瘤可累及许多部位，如皮肤、肺、唾液腺（包括腮腺）、结膜、前列腺、卵巢、小肠和结肠治疗ⅠE 期和Ⅱ期患者：局部照射（剂量为20 ～30Gy ）手术切除：某些特定部位的病变（如肺、皮肤、甲状腺、结肠、小肠和乳腺）对于原发于乳腺的淋巴瘤，常在术后行放疗对于进展期的患者，行局部照射或参照滤泡性淋巴瘤MALT 淋巴瘤合并大细胞淋巴瘤则是侵袭性的组织学类型，应参见弥漫性大B细胞淋巴瘤治疗随访与复发随访：取得缓解的患者应当定期随访以及时发现复发：第一年每3个月一次，以后每3～6个月一次局部复发：放疗按进展期的滤泡性淋巴瘤处理全身复发：按进展期的滤泡性淋巴瘤处理脾边缘区淋巴瘤诊断脾大外周血流式细胞术检测出单克隆B细胞群骨髓受累与CLL 的鉴别主要在本组CD5 –、CD20 强阳性、CD23 -/+ 部分病例可在循环中发现绒毛状淋巴细胞脾切除术对诊断有决定性的意义，也是治疗的方法治疗对合并丙型肝炎者应当考虑抗病毒治疗对丙肝阴性或不适合抗病毒治疗的患者仅需观察若有全血细胞减少或出现消瘦、早饱感和腹痛的症状应行脾切除术若疾病进展，应参照进展期滤泡性淋巴瘤治疗套细胞淋巴瘤Mantle Cell Lymphoma （MANT) 诊断依赖于组织学检查和免疫组化检查，其特征是CD5 + 、CD10 -/+ 、CD20 + 、CD23 -/+ （阳性罕见）、CD43 + 和cyclinD1 + FISH 检测t(11;14) ：染色体易位使cyclinD1 位点与IgH 位点相连几乎均表现系统性疾病检查外周血涂片和骨髓细胞学检查（常累及）应常规行胸、腹和盆腔CT 扫描结肠镜检查上消化道内窥镜PET 扫描母细胞样变型的患者应行腰穿，以了解脑脊液有无受累治疗局限期(Ann Arbor 分期Ⅰ～Ⅱ期)，极罕见：参与临床试验联合治疗放疗（30 ～36Gy ）进展期(Ann Arbor 分期Ⅲ～Ⅳ期)：参与临床试验化疗±美罗华治疗一线治疗：R- 强化CVAD （美罗华、环磷酰胺、长春新碱、阿霉素、地塞米松），交替应用甲氨喋呤、阿糖胞苷R-CHOP R-EPOCH （美罗华＋VP-16 ＋CHOP ）一线巩固治疗：自体干细胞移植参与临床试验后行移植（清髓或非清髓）治疗二线治疗FC （氟达拉宾、环磷酰胺）± R （美罗华）PCR （喷司他丁、环磷酰胺、美罗华）Cladribine FCMR （氟达拉宾、环磷酰胺、米托蒽醌＋美罗华）Bortezomib 美罗华＋沙立度胺弥漫性大B细胞淋巴瘤Diffuse Large B-Cell Lymphoma （DLBCL ）概述成人最常见的淋巴组织肿瘤，可与任何惰性淋巴瘤共存有显著的异质性间变性大细胞淋巴瘤和外周性T细胞淋巴瘤的治疗参照DLBCL 的方案，但不包括应用利妥昔单抗滤泡性淋巴瘤3级的治疗参照DLBCL 的方案诊断典型的免疫表型是CD20+ ，CD45+ 和CD3- 常用以下的免疫表型标记将DLBCL 和其他的淋巴瘤鉴别开来：T 细胞标记（外周T细胞淋巴瘤）CD30 （间变性大细胞淋巴瘤）TdT 和CD79a （淋巴母细胞淋巴瘤）检查Ga 和PET 扫描：有助于明确DLBCL 分期和治疗后随访，以及鉴别纤维化的残留肿块和仍存活的病灶β-2- 微球蛋白以下部位受累的患者需行腰穿：副鼻窦、睾丸、脑膜旁、眶周、中枢神经系统、椎旁、骨髓（有大细胞的患者）检查判定预后的危险因素包括：年龄（≤60 岁和>60 岁），疾病分期（临床分期Ⅰ-Ⅱ期和临床分期Ⅲ-Ⅳ），血清乳酸脱氢酶（LDH ）水平（正常和高于正常1倍），体能状态（ECOG0-1 级和ECOG2-4 级），结外病变的数目（≤1 处和≥2 处）。这些因素构成了国际预后指标（IPI ）国际预后指标（IPI ）：检查经年龄效正的国际预后指标：治疗无巨块的局限期患者：不合并危险因素（如LDH 水平升高、Ⅱ期、年龄>60 岁、ECOG 体能状况≥2 级）：短疗程（3～4个疗程）的CHOP ± R ± 侵犯野照射（30 ～40Gy ）合并以上提及的任一危险因素：6～8个疗程的CHOP±R ＋辅助照射治疗（30 ～36Gy ）合并巨块（≥10cm ）或局限性结外病变的患者：应更积极地以足疗程（6～8个疗程）的CHOP±R ＋侵犯野照射治疗（30 ～40Gy ）一线方案CHOP ＋美罗华EPOCH ＋美罗华（VP-16 ＋CHOP ）重新评估接受诱导治疗的患者，在进行了3～4个疗程的化疗后，应复查影像学检查。若诱导