第十三章临床化学检验质量管理规范伏建峰临床生物化学检验结果的可靠性直接影响医疗质量，质量控制（quality control, QC ）的目的就是检测分析过程中的误差，控制与分析有关的各个环节，确保试验结果的准确可靠。全面质量控制的内容主要包括：标本分析前（pre- analytical phase ）、中（analytical phase ）和分析后（post- analytical phase ）的三个主要过程的质控。只有检测和控制这三个过程中各环节的误差，制定相应实施细则，才能保证患者检验结果和其报告的准确性和可靠性。第一节分析前的质量管理规范一、人员培训：1 、各临床化学实验室应配备与医院的性质和所开展的项目范围相适应的人员数，上岗前均需经过严格培训并取得相应的合格证书，所有检验人员应熟悉标准操作程序（SOP ）。2 、所有专业人员应定期参加本专业的继续教育和自治区临检中心组织的临床化学专业学习班、质控培训班和学术研讨会。3 、专业主管负责规划及落实本专业的发展计划及质控措施，制定本专业的质控手册，组织编写各检测项目的操作手则及仪器的操作手则，经常检查执行情况，积极参加自治区临床检验中心组织的时间质量评价活动。第一节分析前的质量管理规范3、仪器的校准对本实验室的相关仪器要定期按要求进行校准，校准应在仪器使用前、维修后、厂商规定周期、结果发生偏移以及更改测定系统时进行，仪器校准不能使用定值质控血清，必须选用与仪器配套的标准品，所有校准都应有时间、结果、变更和频度的记录和说明。4 、仪器的比对具有两台或以上仪器，并开展相同检测项目的实验室，应定期进行仪器间的比对试验，以确保结果的可比行。一般三个月或有以下情况应进行一次比对：（1）仪器经维修保养后（2）更换元器件后（3）试剂更换厂家（4）质控结果相差较大等，并对每一次比对的结果应有记录和纠正措施。第一节分析前的质量管理规范四、检测方法的选择临床化学实验室所选用的各项目的检测方法应严格按国家卫生部医政司颁发的《全国临床检验操作规程》执行，建立并开展新的检测方法时，必须与原法作严格对比，必须满足5S 要求，即：特异（Specificity ）、安全（Safety ）、灵（Sensitivity ）、简便（Simplicity ）、省时又省钱（Saving of time and money ），确信各种指标均优于原法时方可取代。第一节分析前的质量管理规范五、试剂和校准品的选择参照卫生部《关于加强诊断药品审批管理的通知》［卫药发（1992 ）第1号］中附件三“临床检验体外诊断试剂技术暂行要求”和《关于整顿第二批临床检验体外诊断试剂的通知》［卫政药发（1994 ）第444 号］中附件二“第二批临床检验体外诊断试剂盒质量检定暂行标准”的有关规定，在充分考虑质量的前提下，应尽可能选用和检验仪器相配套的试剂。如使用其它商品试剂时应作相应的对照实验并有可行性的报告纪录。第一节分析前的质量管理规范六、试剂的使用和保存试剂的正确使用和适当保存也是保证分析质量的前提，临床化学实验室各种试剂应由专人负责，造册登记，并根据试剂的特性分类保存，如：防潮、防风化、防挥发、避光等，易燃、易爆和剧毒药品则需专人专柜保管，保管者应注意各种药品的有效使用期。在试剂的使用过程中，应严格按说明书进行，并在有效期内使用，应有相应的批号、使用情况及更换记录和说明。第一节分析前的质量管理规范七、标本准备临床化学室根据所开展的项目，将标本收集前的病人准备、采集标本的种类、方法、需要量，所用抗凝剂及防腐剂的种类和用量、送检注意事项等，写成“检验标本收集与送检须知”并印成表格，发至各临床科室，要求遵照执行，避免标本采集中各环节因素影响结果。采集到的标本应在规定的时间内及时检测，不符合要求的标本应重新采集。第二节分析中的质量规范一、建立项目的操作程序各种检测项目都应建立相应的标准操作程序（SOP ），以文件形式存在，便于工作人员随时查阅，并确保在分析过程中得到实施。SOP 应由主管负责人编写和修订，并应有主任审核、签字。第二节分析中的质量规范一、因素的计算酶国际单位的定义：在规定条件下，每分钟催化1umol 底物变化所需的酶含量称为1个国际单位，以U/L 表示。U/L=K A/t ，从公式：Vt 1000 K= —————可得到K值εd Vs 其中：Vt 为反应系统总体积，Vs 为样本体积，ε为摩尔吸光系数，d为光径。第二节分析中的质量规范例如：某公司ALT 试剂盒在日立生化分析仪的主要参数如下：Sample Volume: 20ul Reagent 1 Volume: 210ul Reagent 2 Volume: 20ul 波长：340nm 则Vt 1000 250ul×1000 K= —————= —————————= 2010 εd Vs 6.22×1cm×20ul 第二节分析中的质量规范二、NADH(NADPH) 的毫摩尔的消光系数的修正NADH(NADPH) 在反应中的消长被广泛应用于临床化学自动分析中，如ALT 、AST 、LDH 、CK 、GLU(HK) 均通过NADH(NADPH) 的吸光特性测定。其中关于NADA 的毫摩尔消光系数，各文献，试剂说明书报道均为6.22 （340nm 波长），该值要求是单色光、低杂散光，而临床分析仪的干涉滤光片或光栅分光的波长宽度为6—10nm ，检测系统的性能也不一致，则NADH 在各仪器上的实际毫摩尔消光系数也就不可能一致，所以必须对所用的具体仪器的NADH 的毫摩尔消光系数定期校正，以使酶活力的计算值与实际活力相符。第二节分析中的质量规范二、NADH(NADPH) 的毫摩尔的消光系数的修正校正方法可用葡萄糖己糖激酶法，其原理如下：1uml 葡萄糖被己糖激酶与葡萄糖6- 磷酸脱氢酶作用生成1umlNADPH ，已知葡萄糖量产生相应量的NADPH ，按340nm 处吸光度值的增加值，即可算得该仪器的实际毫摩尔消光系数。以日立7150 为例，用GLU 标准液（5.55mmol/L ），样本体积为6ul ，GLU 测定试剂为300ul ，终点时，A=0.6790 A Vt 1000 0.6790×(300ul+6ul) ε= —————= —————————————= 6.24 Vs d C 6ul×1cm×5.55mmol/L 6.24 即为7150 当时条件下的NADPH 的毫摩尔消光系数。第二节分析中的质量规范关于NADH （NADPH ）的毫摩尔消光系数在不同厂商的仪器，同一型号不同仪器，同一仪器不同的时期其实测值可能不一致，故而，在使用中必须认识到这一点，在仪器使用一定时间后，（建议每年一到二次），应对此仪器的NADH 的ε值作校正，若ε值偏离理论值则参加全国质控时应该有所反映，既是说，该室有关酶的测定值与靶值均显示出偏高或者偏低的同一倾向。第二节分析中的质量规范三、基质耗尽的概念酶活力的测定就是测定酶催化某一化学反应的反应速度，根据反应速度变化的方向可分为正反应和负反应。常规检测中的许多酶（如：ALT 、AST 、LDH ）都采用负反应，当分析样品酶活力较高时，在很短的时间内即将基质耗尽（subst dplet’n ），若仪器不能自动识别，将导致不正确或虚假的结果从而延误疾病的诊治。有关基质耗尽的参数设置，可参照西北国防医学杂志，2001 年8月，第22 卷，第5期，442 页。第二节分析中的质量规范二、室内质控和结果分析各种检测项目应有相应的室内质量控制系统，以确保达到预期的质量。1 、质控品的种类质控品是保证质控工作的主要物质基础，临床化学常用质控品包括：（1）冻干质控血清、（2）液体质控血（3）参考血清、（4）全血质控物、（5）尿液质控物。2 、质控品的使用各实验室应根据不同的检验对象，选择适当的质控品，使用时要注意以下几点：（1）严格按质控品说明书操作、（2）注意质控品的均匀性，复溶时切忌剧烈震摇、（3）注意低温保存，防止蒸发，避免污染，定期校对、（4）确保质控品与患者标本检测在相同测定条件下进行。第二节分析中的质量规范3、设定靶值实验室应对新批好的质控品的各个测定项目自行确定靶实验室内使用自己现行的测定系统进行确定，定值质控品的标定值只能作为确定靶值时的参考。（1）暂定靶值的设定为了确定靶值，新批号的质控品应当与当前的质控品一起进行测定，根据20 次或更多独立批次获得的测定结果，计算出平均值，作为暂定靶值。以此次暂定靶值作为下一个月室内质控图的靶值进行室内质控，一个月结束后，将该月的在控结果与前20 个质控测定结果汇集在一起，计算累积的平均数作为下一个月的质控图靶值。重复上述操作，连续3~5 个月。第二节分析中的质量规范3、设定靶值（2）常用靶值的设定以最初20 个数据和3~5 个月在控数据汇集的所有数据的累计平均数作为质控品有效期内的常用靶值，并以此次作为以后室内质控图的平均数。个别在有效期内浓度水平不断变化的项目，则需不断调整靶值。第二节分析中的质量规范四、设定控制限对新批号的质控品应确定控制限，控制限通常是以标准差的倍数表示。临床化学检验不同项目控制限的确定，要根据所采用的控制规则来决定。暂定标准差和常用标准差的设定方法同暂定靶值和常用靶值的设定。五、OCV 和RCV 的设定最佳条件下变异（Optimal conditions variance, OCV ），表示实验室在最佳条件下测定项目所能达到的最好精密度水平；常规条件下变异（Routine conditions variance ，RCV ）表示实验室在常规条件下测定项目所能达到的精密度水平。两者是反映实验室工作水平的基础指标，也是开展室内质控的工作基础，其测定方法参照《全国临床检验操作规程》（第二版）。第二节分析中的质量规范六、室内质控主要方法1 ．最常用的是均值-标准差质控图（X-S ），以监测分析的精密度。（1）方法：用单一浓度未定值血清，在天内、天间反复测定20 次，计算均值（X）、标准差（S）和变异系数（CV ）, 绘制X-S 质控图，得到均值线（X）、警告线（X±2S ）和失控线（X±3S ）。与质控图制作相同批号的控制血清，每天随病人标本分析，结果点在图上，直线连接。第二节分析中的质量规范（2）结果分析正常分布规律：①95% 数据落在X±2S 内；②不能有连续5次结果在X同一侧；③不能有5次结果渐升或渐降。④不能连续2个点落在X±2S 以外；⑤不应该有落在X±3S 以外的点。异常表现：①漂移，提示存在系统误差；②趋势性变化，说明试剂或仪器的性能已发生变化；③精度变化，提示测定的偶然误差较大，如仪器、试剂不稳定等。第二节分析中的质量规范2．Westgard 多规则质控法（1）方法：要求在常规条件下，同时测定2份定值质控血清，并要求质控血清所含测定物浓度最好分别为医学决定水平的上限（高值）或下限（低值），或者是分析方法测定范