俯卧位通气 概念 俯卧位通气　利用翻身床、翻身器或人工徒手操作，使患者在俯卧位(prone position ，PP) 进行机械通气。主要用于改善ARDS	 患者的氧合。历史1976 年Piehl  Crit Care Med  Use of extreme position changes in acute respiratory failure 5 例ARDS 患者氧合显著改善2000 年呼吸治疗进展 在第五届多伦多重症监护医学研讨会上，Gattinoni 教授报告了在意大利和瑞士进行的一项多中心随机研究结果。304 例ARDS 病人随机分2组，分别在仰卧位和俯卧位接受标准治疗。每天6小时，共10 天。结果表明，俯卧位可显著改善肺氧合，并有降低病死率的趋势，但未达到统计学意义。进一步分析显示，最重和气体交换最差的病人，得益最大。俯卧位病人的并发症如静脉插管和气管插管脱出等并不显著增加美国危重病医学会第29 届大会  俯卧位通气治疗ARDS 患者低氧血症仍是热门话题，大约有50 ％～75 ％的病人可以提高动脉氧分压和降低吸入氧浓度。问题是俯卧位通气的时机，无论低氧血症的严重程度如何都应当早使用。一、俯卧位通气对气体交换的影响关于氧合问题在ARDS 早期病人中，通过俯卧位通气可改善氧的气体交换者占50%--70% （64%--78%) ，其中有些病人在变换回仰卧位后仍能继续维持较好的气体交换一段长时间，允许医生减低吸入氧浓度和PEEP 水平。最近的实验还提示，采用俯卧位通气显著改善氧合的一些病人可以凭俯卧位而保护其肺免受损伤，而这种损伤在仰卧位时以同样的方式通气是可以诱发的。Pelosi  16 例急性肺损伤(acut lung injury ，ALI) 病人行俯位通气后，PaO2 值从仰卧位(supine position ，SP) 时的103.2±23.8mmHg 增至129.3±32.9mmHg(p<0.05) 。The prone position during general anesthesia minimally affects respiratory mechanics with improving functional residual capacity and increasing oxygen tension. Anesth Analg ，1995 ，80:955~960  Chatte  32 例行通气支持的急性呼吸衰竭病人，测得在SP 、转俯位1h 、4h 及复转为SP 1h 时的PaO2/FiO2 值分别为103±28 、158±62 、159±59 和128±52(p<0.01) 。Prone position in mechanically ventilated patients with severe acute respiratory failure. Am J Respir Crit Care Med, 1997,155:473~478  Pelosi  在几组择期手术的全麻病人中也发现转为PP 后血氧分压明显上升 The prone position during general anesthesia minimally affects respiratory mechanics with improving functional residual capacity and increasing oxygen tension. Anesth Analg ，1995 ，80:955~960 Prone positioning improves pulmonary function in obese patients during general anesthesia. Anesth Analg, 1996,83:578~583  但应注意到：ARDS 病人对俯卧位通气的反应不一，部分病人的PaO2 无变化或甚至于下降。Pco2 病人在充分镇静和肌松后行容量控制型通气，可有吸气压轻度增高，但每分通气量不受体位影响，PaCO2 无明显变化。而采用压力控制型通气的病人，在改为俯卧位后PaCO2 轻度升高，考虑为此时胸廓受压、呼吸阻力增大、每分通气量减少所致。 二、俯卧位对呼吸力学的影响Pelosi  在17 例择期手术的全麻病人中发现转为俯卧位后对总顺应性及肺、胸廓顺应性无明显影响，但呼吸总阻力由4.8±2.5cmH2O·L-1·S-1 增至5.4±2.7cm H2O·L-1·S-1 (p<0.05) ，且主要是由于胸壁阻力增加(从1.3±0.6cm H2O·L-1·S-1 至1.9±0.8cm H2O·L-1·S-1 ，p<0.05) The prone position during general anesthesia minimally affects respiratory mechanics with improving functional residual capacity and increasing oxygen tension. Anesth Analg ，1995 ，80:955~960  Pelosi  对ALI 病人改变体位后肺和总顺应性无明显变化，而胸廓顺应性显著下降(204.8±97.4ml/cmH2O 到135.9±52.5ml/cmH2O ，p<0.01) ，在恢复仰位30min 后胸廓顺应性回至基线值，肺和总顺应性则增加(p<0.01) 。Effects of the prone position on respiratory mechanics and gas exchange during acute lung injury. Am J Respir Crit Care Med, 1998,157:387~393  气道峰压Chatte ：在PP 时无明显变化Prone position in mechanically ventilated patients with severe acute respiratory failure. Am J Respir Crit Care Med, 1997,155:473~478  Papazian ：轻度增加(从31±6cmH2O 到33±8cmH2O ，p<0.02) ，但平均气道压无变化 Respective and combined effects of prone position and inhaled nitric oxide in patients with acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med, 1998,157:580~585 总的来看：气道压力受体位影响很小三、体位变动对血流动力学的影响体位的改变并不引起明显的血流动力学指标变化。监测HR 、MAP 、CVP 、RAP 、PAP 、PCWP 、CO 及计算DO2 、VO2 、TVSR 、PVSR 等指标，体位变动前后进行比较，未发现变化。 但仍有少数人可发生低血压、心律失常四、俯卧位通气改善  氧合状况的机理功能残气量(functional residual capacity ，FRC) 的增加通气血流比值(V/Q) 的改善和分流(Qs/Qt) 的减少改善膈肌的运动促进分泌物的排出BABY  LUNGFRC 增加 氧合改善Albert 在油酸致ARDS 的动物模型中发现俯位使FRC 增加了12%(386ml 至434ml) ，The prone position improves arterial oxygenation and reduces shunt in oleic-acid induced acute lung injury. Am Rev Respir Dis, 1987,135:628~633 有人在二组择期手术的全麻病人中测得俯位时FRC 显著增加(1.9±0.6L 至2.9±0.7L ，0.894±0.372L 至1.980±0.856L ，均p<0.01) 。V/Q 改善Qs/Qt 的减少：近年来比较一致的认识Pappert 以MIGET(multiple inert gas elimination technique) 技术测定12 例ARDS 病人体位变化前后V/Q 值的变化，发现俯卧位使V/Q 正常区增加12±4% ，Qs/Qt 减少11±5% ，同时PaO2/FiO2 的改善与V/Q 正常区变化呈显著相关(r=0.81) 。Influence of positioning on ventilation-perfusion relationships in severe adult respiratory distress syndrome. Chest, 1994,106:1511~1516 SP 时从前胸向后背部存在胸腔压力的梯度，负值逐渐变小，经肺压力相应减少，使背部肺组织容易闭陷，产生通气不足。而在转为PP 后，则使垂直线上这种压力梯度减少，经肺压力趋向一致，各部分肺的通气比较均匀。由于血流灌注受重力的影响，因此，俯卧位通气能够减少肺内分流，改善V/Q 比。Orphanidou 研究正常人的通气分布，发现PP 时较SP 时更均匀。 Tomography of regional ventilation and perfusion using Krypton 81 in normal subjects and asthmatic patients. Thorax ，1986 ，41:542~547 Krayer 认为PP 时背侧膈肌向尾侧移位，使局部肺组织复张，减少V/Q 比例失调。Position and motion of the human diaphram during anethesia paralysis. Anesthesiology, 1989,70:889~891 Pelosi 发现体位改变前后无变化，认为体位对整个横膈的阻力、顺应性无明显影响。促进分泌物的排出 只是一种推测 Pelosi 等发现回至SP 后肺组织顺应性显著增大。因而俯卧位通气的长期效果考虑与使肺组织内在性状改善及加强了分泌物引流、肺外液体重新分布有关五、影像学改变Albert 等应用CT 对仰卧或俯卧体位下MV 进行多层面对比性扫描，结果表明：俯卧位可减轻心脏对肺的压迫。仰卧时左右肺容量分别减少7% 和11% ，而俯卧位时则分别减少1% 和4% 。此外，俯卧位还可改变肺背侧的经肺压力，包括实变肺的压迫、腹内容物对背侧肺的直接压迫，以及心脏重量对肺的直接影响等。此项研究为体位对肺容量的影响提供了影象学依据Extracorporealmembrane oxygenation in acute respiratory insufficiency.chest 1975,67:156. Gattinoni CT 扫描ALI 病人后认为：体位改变使闭陷的肺泡重新开放 根据CT 片研究发现体位改变前后肺野的平均密度无差别，从而认为无气体容积的变化。因而目前认为俯卧位不导致ARDS 病人明显的FRC 增加Body position changes redistribute lung computed-tomographic density in patients with acute respiratory failure. Anesthesiology ，1991 ，74:15~23 六、临床应用翻身时要多人一起进行，分别负责头、气道及各种管道等。先将病人翻于一侧，再转至俯卧位。 翻身床　实际应用：　1. 氧气需要量超过50% 时，可考虑俯卧位通气。　2. 尽管有些患者改为俯卧位后，氧合立即改善，但有些患者需要几小时才能改善，多长时间翻动一下病人还不能精确规定，一般以4－8小时为宜或除非俯卧位引起病情明显恶化，胸部、腹部及骨盆应该用枕头撑垫，以免颈部过度屈曲。有些患者头部需要撑垫，以防气管插管扭曲。　3. 如果患者反应良好，可以每天一次俯卧位，以便护理、临床检查或线路更换。很多患者对俯卧位通气的反应会持续，有些患者没有必要再改为俯卧位。 　4. 如果患者没有反应，试着从腹部下面抽出一个枕头。在翻身、特别是在从仰卧位改为俯卧位时，不能脱掉呼吸机。翻身时要特别注意防止造成患者损伤，防止气管内插管或套管、静脉通路、胸腔引流管等脱出。受压部位要仔细检查，眼睛要用绷带和填料保护，有时需要深度镇静和肌松药。 5. 变换体位时吸100%O2 。 6. 压力控制通气时注意观察潮气量，必要时予以调整。 7. 病人采用连续动脉测压、ECG 、SPO2 监测。禁忌症：血流动力学不稳定、颅内压增高、急性出血、脊柱损伤、骨科手术、骨盆骨折、胸骨骨折、近期腹部手术、妊娠等不宜采用俯卧位通气。连续胸膜漏气（尤其是双侧）PP 下通气益处不多。风险及并发症：皮肤粘膜的压迫受损；眼球的压伤和水肿；气管插管、动静脉管道和各种引流管的压迫、扭曲、移位、脱出等* *