妇女与艾滋病中国疾病控制中心病毒病预防控制所王英2005 年9月24 日北京一、艾滋病基本知识1 、艾滋病及其发现艾滋病（AIDS ）是人类免疫缺陷综合征(Acquired Immunodeficiency Syndrome) 的简称，是由人类免疫缺陷病毒(Human Immunodeficiency Virus, HIV ) 引起的一种危害严重的传染病，它以人体免疫功能受损导致的机会性感染、肿瘤为症候群。 1.1 病原体的结构典型的HIV-1 病毒由核心和包膜两部分组成，核心包括病毒RNA 、核心结构蛋白和病毒复制所必需的酶。HIV 的RNA 为两条相同拷贝的正股RNA 。病毒复制必需的酶有3种，分别是逆转录酶、整合酶和蛋白酶。核酸外面为病毒衣壳蛋白，病毒的最外层为包膜，其中嵌有gp120 和gp41 两种特异性糖蛋白。图1 HIV 的结构1.2 疾病的发现70 年代末和80 年代初，在美国和欧洲的医院出现了一些免疫功能缺陷的病人。这些病人具有罕见的临床症状，其特点是患有淋巴结病，机会性感染，最常见的是卡氏肺囊虫肺炎( Pneurnocystis carinii pneumonia, PCP) ，此外还有弓形体脑炎、巨细胞病毒视网膜炎、隐球菌脑膜炎和各种少见的肿瘤, 如非何杰金氏淋巴瘤、卡波氏肉瘤(Kaposi’s sarcoma ，KS) 。相伴随的实验室化验结果是外周血CD4T 淋巴细胞耗竭。1.2 疾病的发现1981 年6月5日美国疾病控制中心在发病与死亡周刊( Morb Mortal Wkly Rep ，MMWR) 上首次报道洛杉矶地区有5名男性同性恋者患上了卡氏肺囊虫肺炎, 此后，这种因免疫缺陷导致的症候群逐渐引起了医学界的广泛关注。同年7月，美国又在同性恋中发现了26 例卡波济氏肉瘤。截至1982 年底，美国陆续有30 多个州报道了800 例以上的病例，患者也从男性同性恋和静脉吸毒者扩大到海地移民、血友病人和受血者，尤其是以上高危人群的性伴侣和子女。流行病学资料提示这是一种新的传染病，这种传染病是以机体免疫缺陷导致的一系列临床症状为特征，引起这种新的传染病的病原体经污染的血液或性接触传播。1982 年，美国疾病控制中心将这种新发现的独立综合征命名为AIDS 。1.3 病原体的抵抗力与某些细菌和病毒不同，HIV 对外界的抵抗力较弱，对热很敏感，60℃以上就可被杀死。在干燥环境中，HIV 浓度在几小时之内降低90-99% ，但紫外线、γ射线不能灭活HIV 。HIV 耐碱不耐酸，对化学品十分敏感，常用的漂白粉、新鲜2% 戊二醛溶液、1：1000 甲醛溶液、2% 氯胺等能杀死HIV 。酒精具有良好的灭活作用，一般70% 酒精溶液1分钟后HIV 被灭活，30% 的酒精溶液只需5分钟，20% 约10 分钟。2 传播途径艾滋病病毒主要存在于感染者和患者的体液中，包括血液、精液、宫颈、阴道分泌液、乳汁、浓汁、伤口渗出液、尿液、眼泪、唾液等中。任何能够引起体液交换的行为，都有传播HIV 的可能性，但是，感染HIV 需要一定的病毒载量，目前还无经尿液、汗液、唾液感染HIV 的报道。一般性社会交往、共用电话、游泳池、马桶、咳嗽、打喷嚏、共餐、空气、蚊虫叮咬不会传染HIV ，因此不必“谈艾色变”。流行病学调查证实，HIV 有以下三种传播途径：2.1 性交传播性接触是目前全球HIV 传播的主要方式，占HIV 感染的75% ，我国经性传播HIV 的比例呈上升趋势，从1997 年的5.5% 上升到2002 年底的10.9% 。肛门性交、异性阴道插入性交、口交都会传播HIV 。在异性恋中，每百次非保护性插入性交，男性传给女性的概率是0.1-0.2, 而女性传给男性的概率是0.033-0.1 。在没有安全措施的肛交中，感染HIV 的概率大概是0.5%-3% 。在黏膜表面有破损，如溃疡时，病毒和受感染的细胞会通过破损的表面进入上皮粘膜下的组织，感染那里的淋巴细胞和巨噬细胞。因此，溃疡性性病大大增加了感染HIV 的危险，而性交时使用安全套对HIV 感染有预防作用。2.2 血液及血液制品传播包括静脉吸毒共用针具、使用未经HIV 检测的血液和血液制品、医源性感染、器官移植、人工授精等。目前静脉吸毒共用针具是我国HIV 感染的主要途径，占2004 年监测数据的45% 。我国中原地区在1993-1995 年期间曾因非法采血感染了大批职业献血员，这些人有一部分已死亡，有些正处于艾滋病期。2004 年，河南省对既往献血员进行HIV 普查发现艾滋病毒者25036 人，艾滋病病人11815 。需要指出的是，我国经采供血造成艾滋病传播已得到基本控制，对进一步的传播流行不会构成很大的威胁，而今后遏制经静脉吸毒共用针具传播将会大大减少我国的艾滋病毒感染者。2.3 母婴传播 20%-30%HIV 阳性母亲所出生的婴儿在胎儿、分娩和哺乳期间会感染HIV 。其原因为分娩过程中胎盘剥离时母婴血发生混合，病毒感染胎盘组织中巨噬细胞而逐步感染胎儿及乳汁中存在HIV 。感染了HIV 的婴儿，在不经治疗的情况下，大多数在5岁内死亡。我国自1995 年首次发现母婴传播以来，母婴传播的比例逐年增高，从1997 年的0.1% 上升到2002 年的0.4% 。在艾滋病严重流行的地区，儿童感染率高达5% 。3检测及诊断3.1 检测感染HIV 3—6 个月后，通过检测可以检出HIV 抗体。检测不出抗体的那段时间称为窗口期，窗口期具有传染性。检测方法采用ELISA——既酶联免疫吸附试验。检测阳性者需采用Western Blot 和荧光抗体技术加以确认。我国目前许多地方的医疗机构都建立了HIV 初筛实验室，各省级疾病控制中心建立了确认实验室。3.2 诊断参照中华人民共和国HIV/AIDS 诊断标准及处理原则国家标准，包括流行病学史、临床症状、实验室检查。4、致病机理人类的生存环境中存在着各种各样的致病微生物，如细菌、病毒、真菌、寄生虫，人体的免疫系统就象一个国家的国防系统发挥着抵御外来入侵之敌的作用。免疫系统中比较重要的是淋巴细胞，它又分为T淋巴细胞和B淋巴细胞。T淋巴细胞中的CD4 T 细胞尤为重要。当微生物侵入人体后CD4 T 细胞便立即发出警报，指挥其它淋巴细胞，特别是CD8 T 淋巴细胞作出反应，进入战斗。而HIV 的攻击的靶细胞就是人体的免疫系统，它进入人体后，首先侵入免疫系统的指挥者CD4 T 淋巴细胞、巨噬细胞，并在细胞内迅速繁殖产生大量病毒，同时人体的免疫系统也在不断清除病毒，这样感染者体内的病毒和免疫系统开始了持续的较量。随着时间的推移，在没有任何有效治疗的情况下，人体免疫系统由于持续作战，CD4 T 淋巴细胞被不断的感染和杀伤，出现了“寡不敌众”，无力“抗敌”的局面，于是那些在人体免疫系统功能正常情况下并不致病的微生物或潜伏在体内的微生物便趁虚而入，严重的机会感染和肿瘤发生了，最后导致艾滋病患者死亡。5 临床表现及治疗HIV 感染者和AIDS 患者不同，但都具有传染性。从感染HIV 到发展为AIDS 患者通常需要8-10 年的潜伏期。从感染者发展成AIDS 患者一般要经历三个时期：5.1 急性HIV 感染 大部分人在感染HIV 的初期没有任何症状，其中有一部分人在感染后的2-6 周中会出现一过性单核细胞增多症或流感样症状，表现为发热、关节疼、肌肉痛、咽喉痛、淋巴结肿大、呕吐、腹泻等。病程有自限性，大约持续2周症状便自行消退。一般情况下，病人由于症状不明显，多不来医院就诊较难诊断。5.2 无症状HIV 感染在此期间HIV 感染者无临床症状，但具有传染性，HIV 抗体阳性检出率几乎达到100% 。由于无明显临床症状，同样感染者很少到医院就诊。5.3 AIDS 病人HIV 感染者经过潜伏期出现了临床症状。此期以体内免疫系统严重受损，出现各种病毒性、细菌性、真菌性、寄生虫性机会性感染和肿瘤为特点，临床表现多种多样。如全身性症状，可出现持续性不规则低热一个月以上；持续性全身淋巴结肿大，直径在1cm 左右；持续性慢性腹泻；3个月内体重明显下降；全身性乏力等。如机会性感染，亚洲常见卡氏肺孢子虫肺炎、结核、隐孢子虫肠炎、隐球菌或白色念珠菌感染、疱疹病毒或巨细胞病毒感染、弓形虫感染等。神经精神症状，如疲倦、乏力、记忆力减退、皮肤反应消失、精神淡漠、反应迟钝及痴呆。如肿瘤，卡波西肉瘤，但在我国病例中比例不大。女性患者容易发生宫颈癌。6. 艾滋病治疗对急性HIV 感染和无临床症状的HIV 各无需特殊药物治疗，只需注意休息，加强营养和劳逸结合，但要避免传染他人。对于AIDS 患者（P24 抗原阳性，CD4 淋巴细胞总数小于200/mm3 ）主要针对病原学和各种合并症的治疗，也包括支持、免疫调节和心理治疗。HIV 感染和艾滋病患者主要是抗病毒治疗，采用三种药物联合使用的治疗方案，这些药物是：6. 艾滋病治疗6.1 NRTIS ：核苷类逆转录酶抑制剂6.2 NNRTIS ：非核苷类逆转录酶抑制剂逆转录酶是一种能使HIV 变成靶细胞细胞核的一部分，从而使病毒进行复制的酶。NRTIS 和NNRTIS 抑制剂减弱了这种酶的作用。如果这种酶不能正常发挥作用，HIV 复制受阻。6.3 PI 蛋白酶抑制剂：蛋白酶对细胞核外的病毒有影响，它就象一对化学性剪刀，把长链的HIV 蛋白剪成小段，这些小段的HIV 蛋白频繁复制。蛋白酶抑制剂的作用就是阻断这种化学性剪刀的作用。6.4 预防性用药：这类药的作用是在人体免疫系统功能下降后预防机会性感染的发生。6.5 各种合并症治疗6.6 免疫调节药物7、预防艾滋病是与个人行为密切相关的疾病，作为个体如果主动获取艾滋病相关知识、推迟首次性行为年龄、不吸毒、避免不安全的性行为、避免不必要的输血、不进行未经消毒的美容等能够达到预防艾滋病的目的。同时还应该看到，个人行为的发生还存在着个人不能掌控的社会因素。HIV/AIDS 作为一种新出现的传染病对人类的影响远远超出了健康的范围，已对患者及受其影响的人、社区及人类自身的发展带来了诸多负面影响，加剧了现已存在的贫困与不平等。UNDP 资助的研究表明，有些国家已经丧失了许多人类发展带来的进步，引起这一损失的重要因素就是HIV/AIDS 的流行。如赞比亚损失了约10 年人类发展的成就、坦桑尼亚8 年、卢旺达7年、中非共和国6年、布隆迪、肯尼亚、马拉维、乌干达和津巴布韦3-5 年。因此，有效预防控制艾滋病的工作还需要包括以下几方面的内容：7.1 政府重视、多部门合作是遏制艾滋病流行的关键。7.2 营造有利于艾滋病预防控制的政策和法律环境7.3 健康教育和行为干预7.4 普及艾滋病知识7.5 依法阻断、监督艾滋病病毒经血液、血制品等医源性和非医源性途径传播。7.6 规范艾滋病、性病防治管理，控制艾滋病在性病人群中的传播，改善艾滋病性病感染者的医疗保健服务质量。二、妇女与艾滋病1 流行病学数据1.1 撒哈拉以南非洲2001 年，撒哈拉以南非洲妇女占新感染者人数的55%