心血管病常见用药误区（3）—用药配伍不当，治疗效率低下 中国协和医科大学中国医学科学院阜外心血管病医院顼志敏Xu Zhimin 病例分析与点评（1）因该患者为中危高龄病人，故用既有证据、又较安全的血脂康调脂，使LDL-C 达标（<3.1 mmol/L ），其次使TG 和HDL-C 均同时达标。（1）识别并避免“用药配伍不当，治疗效率低下”的误区：1）在确诊、评估病情及危险的基础上，应掌握药物的循证医学证据、药代学、药效学及疗效与安全性。常需2种或以上的类似药物合用。2 ）配伍原则为：疗效叠加、协同、互补；不良反应互相抵消；防治结合、全面达标；少花钱多办事，提高效价比；少担风险多获效益，取得理想的效险比。（2）合理用药的几点启示：科学评估、危险分层、个性化用药、提高疗效8）从近年心血管病治疗学进展可见，危险性越高的患者，越应强化治疗，越应严格达标、尽快达标，尽快逆转危险体现出医生所施加的治疗强度与患者的病情危险程度相匹配的原则。（2）合理用药的几点启示：科学评估、危险分层、个性化用药、提高疗效9 ）“三高”( 高血压、高血脂、高血糖), 用药中应注意高效达标：（a）首先使血脂血糖血压等主要指标尽快达标；（b）最高目标为延长生命、减少心脑血管事件；（c）全程、有效保护靶器官；（d）避免/减少不良反应、改善生活质量；应提倡选药合适、配伍合理、剂量适当、一药多效。谢谢* * 举例1：用药配伍不当病例摘要：男，45 岁，职员。高血压5年，最高血压180/120 mmHg 正服用：复方降压片1片，Qd ；硝苯地平（心痛定）10mg, Tid ；阿替洛尔（氨酰心安）12.5 mg, Bid 。血压忽高忽低，在160-150/100-90 mmHg 范围；心超示左心室肥厚: IVS 及PW 均为13 mm ，空腹血糖6.7 mmol/L ，尿常规蛋白（+），吸烟20 年，30 支/日，大量饮酒。诊断：高血压3级、极高危。调整药物治疗：阿司匹林100 mg ，Qd ；替米沙坦（美卡素）80 mg ，Qd ；氢氯噻嗪（双氢克尿噻）12.5 mg ，Qd ；硝苯地平缓释片10 mg, Bid 。2 周后血压在130-120/80-70 mmHg 范围，随访1年平稳。同时低盐、低糖和低脂饮食，减轻体重及加强运动等生活方式改善，血糖5.9 mmol/L ，尿常规蛋白（-），已戒烟、限酒。病例分析与点评：（1）该患者为极高危者，故应用证据多、耐受好的替米沙坦-- 最长效的ARB 、疗效24 小时，又可减轻左心室肥厚、保护心、肾功能和减少蛋白尿，肾排比例约1%-2% ，还可激活PPARγ(30%), 改善血糖、脂代谢。近年，沙坦（ARB ）类药物对心衰、脑卒中、新发糖尿病及心梗的二级预防等试验证据不断揭晓。病例分析与点评：（2）小剂量氢氯噻嗪协同替米沙坦作用，对血糖和血脂的影响很小。但是，硝苯地平与利尿剂合用不常推荐，其效果不如ACEI/ARB 与利尿剂合用。前者合用更激活交感神经和/或RAAS 系统；而后者合用后优势互补、且使神经内分泌平衡。病例分析与点评：（3）血压难控制，故积极合用硝苯地平缓释片，三联用药。请注意：国际上的固定剂量的复方降压药多数为2药配伍；而国内的老复方制剂多数4药以上，且品种老化，多系现在的指南已不推荐的老药。因此一般情况下，我们可选最新的、最合适的指南推荐用药，并根据个性化特点配伍出新的复方。病例分析与点评：（4）国内外指南早反复强调，一般不用短效硝苯地平来控制血压，因它对心血管高危者长期预后有害。阿替洛尔虽比安慰剂降低血压及心血管事件，但比其他BB 和/或ACEI/ARB 的疗效较差。可参考英国高血压协会2006 年指南，除非必须，建议不将阿替洛尔列为抗高血压的一线药物。为何不优化用更好的、价廉的药物？病例分析与点评：（5）合用阿司匹林预防心脑血管病的发生或发展。这尤其对中国的高血压患者更重要，据2007 年中国血脂指南，高血压+高血脂相当中危病人，即一个高血压就相当于3个危险因素。故应该重视血压与血脂同时达标治疗。病例分析与点评：（6）值得强调，降压治疗达标的同时，还应使血脂、血糖、体重、生活方式等指标也达到理想水平。换句话说，对心血管病的中高危人群，应该提倡“五达标”，即全面控制心血管病的多重危险因素。举例2：治疗效率低下病例摘要：男75 岁高血压30 年，最高BP 190/ 110 mmHg, 吸烟30 余年、已戒15 年, 正服“复降片”2 片Bid ，间断服吉非贝齐0.6 Bid 。体检：BP 160/60 mmHg 、HR 92 次/分，BMI 20.5kg/m2 ，空腹血糖5.3mmol/L ，血脂：血LDL-C 160 mg/dL (4.1mmol/L), TG 260 mg/dL (2.0mmol/L), HDL-C 45 mg/dL (1.16mmol/L) 。诊断：高血压3级（中危患者）血脂异常（中危患者），混合型调整治疗：阿司匹林100 mg Qd ，血脂康0.6 Bid ，氨氯地平5mg Qd ，比索洛尔（康忻）2.5mg Qd 。4 周后，血压150/60mmHg ，HR 72 次/分；血脂：血LDL-C120mg/dL (3.1 mmol/L), TG150 mg/dL (1. 7mmol/L), HDL-C 50 mg/dL (1.29mmol/L) 。病例分析与点评（2）使血压接近达标(150/60 mmHg ) ，尤其对高龄老年、低压较低、且属中危患者；故血压也基本达标。（3）合用阿司匹林以协同预防心脑血管病的发生或发展。病例分析与点评（4）中低危患者，调脂治疗达标较宽松，尤高龄病人还应注意长期安全性。同时兼顾效益与风险，选择合适的药品与合适的剂量。（5）长期用药的安全性较好的他汀类调脂药包括：氟伐他汀40 mg Qn ，血脂康0.6 Bid(Qn) ，普伐他汀20-40 mg Qn 。病例分析与点评（6）提高用药效率，应该一药多效、合理配伍，使疗效协同、副作用互相抵消或减少。可见，调药以前的处方，除了针对性不强、药效不平稳、未能全面达标之外，所用药物对于预防心脑血管病的发生或发展的证据较少、效益较低。病例分析与点评然而，调整后的本处方既体现了针对收缩压高、心率快等个性特点较好的降压、调脂方案，又同时为冠心病二级预防（ABC 方案）。降压降脂多重兼顾、防病治病双管齐下，协同提高了治疗的效率及其合理性。避免误区及合理用药的几点启示（1）识别并避免“用药配伍不当，治疗效率低下”的误区：3）客观评价病人的高、中、低危险性，治疗强度务必于病情程度相匹配，避免“忽左忽右”：对低危者治疗过度、或对高危者用药不足。4 ）按最新的临床指南选药，有条件，首选疗效更好的有肯定证据的新药，但不排除合用有证据的老药。新老搭配、互动防治。（1）识别并避免“用药配伍不当，治疗效率低下”的误区：5）个性化用药、针对性应强。如高血压左心室肥厚、合并陈旧心梗及蛋白尿阳性，选有多项适应证的ACEI/ARB 类，不仅降血压，而且综合保护靶器官及二级预防，治疗效率最大化。6 ）有人认为，单用ACEI/ARB 不如复方降压片的降压效果好，其原因就是不合用小剂量利尿剂等其他降压药所致。最好是自己配制一个最适合具体病情的以ACEI/ARB 为基础的合理的新的复方治疗方案。（1）识别并避免“用药配伍不当，治疗效率低下”的误区：7）值得提示，上述新的降压药ACEI 或者长效钙拮抗剂(CCB) ，因为它们的半衰期较长，应避免刚用药几天尚未等到其疗效充分展现出来前，就草率换药；或者未能合理配伍合适药物。（2）合理用药的几点启示：科学评估、危险分层、个性化用药、提高疗效1）用药前提：明确诊断，科学评估病情危险程度、治疗的效/险和效/价比，在指南指导下，结合病人的意向，医患互动，这样才能制定合理的临床决策。2 ）综合评估病人是否属于高、中、低危险性，然后才能制定出个性化的合理用药及其他治疗方案。（2）合理用药的几点启示：科学评估、危险分层、个性化用药、提高疗效3）有可靠证据的心血管病药物成群开发。常见：他汀类、贝特类、普利类、洛尔类、地平类、沙坦类等。同类药物既具有相似的共性——种类效应,又保持着各自的特点——个药效应。应根据循证医学的证据，兼顾这两种效应，选择合适的药物及用法。（2）合理用药的几点启示：科学评估、危险分层、个性化用药、提高疗效4）临床指南与实践间存在缺口，要提高疗效，将指南与经验相结合。2 级及其以上的高血压患者，应该用2种或以上的降压药；从指南的5类药中，选RAS 拮抗剂(ACEI/ARB) 和/或钙拮抗剂(CCB) 作为主药，选用利尿剂和/或β阻滞剂作为辅药。（2）合理用药的几点启示：科学评估、危险分层、个性化用药、提高疗效5）近年来，已在国际上将他汀类调脂药列入了冠心病“ABC”基本疗法之一。他汀类药物可使冠心病死亡及其事件减少三分之一。（2）合理用药的几点启示：科学评估、危险分层、个性化用药、提高疗效6）他汀类不同个药的侧重面: 对LDL-C 降幅较大者:罗苏伐他汀、阿托伐他汀、辛伐他汀等；兼降LDL-C 与TG 明显:阿托伐他汀、血脂康；横纹肌溶解等副作用较少：氟伐他汀、普伐他汀及血脂康；氟伐他汀、辛伐他汀可能对升高HDL-C 的作用相对明显些。（2）合理用药的几点启示：科学评估、危险分层、个性化用药、提高疗效7）值得提出，大剂量的西立伐他汀和吉非贝齐合用，使横纹肌溶解症、死亡集中增多，故在2001 年被停用。可见，他汀类的个药效应有所不同，临床上需扬长避短，结合患者的个体差异，选择合适的药物品种及其配伍。