心血管病常见用药误区（5）——用药剂量不合适、 缺乏动态个体化 中国医学科学院阜外心血管病医院顼志敏Xu Zhimin 病例分析与点评（1）老年男性、AMI （广泛前壁），急性心功能不全，高血压，血脂异常（混合型），极高危患者，故首先争分夺秒、尽快再灌注疗法，首选PCI, 其次静脉溶栓。（2）在距发病2.5 小时急诊PCI 将阻塞LAD 再通，使更多心肌获救，缩小梗死心肌的面积，有效保护心功能。时间就是心肌，时间就是生命。病例分析与点评（10 ）在应用硝普钠的同时，不影响同时合用“ABCDE”的冠心病二级预防疗法。因为口服药物半衰期较长，待2-3 天后才能达到血药浓度的稳态水平，此时渐减静脉药物直至停用，恰好形成静脉与口服药物疗效的动态性平稳过渡。病例分析与点评（11 ）动态调药注意个性化。要点：1 ）病人的病情、体质、体重、性别、遗传、及对药物代谢的快慢类型。2 ）药物的个体化特点，BB 差异突出，如美托洛尔每日用量12.5mg-200mg 。同一病人不同病期的剂量差别较大。3 ）Beta 阻滞剂与地尔硫卓合用时，严密观察心率和/或抑制房室传导作用。4）药物受食物影响，华法林、胺碘酮。5 ）要避免耐药性，调整剂量，如硝普钠、硝酸甘油等。6 ）还应考虑药物代谢的时间动力学及其剂型差异。负荷量、维持量、或加强量。须知，不论疗效或副作用，量变会引起质变，应科学选调合适的用药剂量。总之，合理用药应建立在对疾病和药物全面评估、知己知彼的基础之上，将循证医学的普遍真理与病人的具体情况相结合，扬长避短，协同配合，少担风险多出效益，长期坚持冠心病二级预防。谢谢* * 举例1：用药剂量不合适：---- 治疗强度与病情程度不匹配病例摘要：患者，男，55 岁，阵发性胸痛5年，伴心悸、胸闷。在中度体力活动及休息时均有发作，每次持续几分钟到几十分钟，胸痛部位为胸骨后，休息或舌下含服硝酸甘油几分钟后可缓解。多次ECG 多导联T波低平，但无动态性改变。病例摘要：平板运动阴性（-）（Bruce3 级，正服β- 阻滞剂）。高血压8年，吸烟20 年。查体：血压160/90mmHg ，HR 92 bpm 。ECG 示非特异性的ST-T 改变：多导T波低平，并且多次ECG 之间比较无显著性改变。查血LDL-C 3.5mmol/L ，TG 3.6 mmol/L, HDL-C 1.0mmol/L, 血Glu5.6 mmol/L 。血ALT40 Iu/L 。外院诊断：冠心病、心肌缺血，高血压，高血脂。并建议冠脉放置支架或搭桥手术治疗。用药：阿司匹林50 mg qd ，心痛定10mg tid, 复方降压片2片qd, 消心痛10mg tid ，普伐他汀20 mg qn ，美托洛尔12.5mg bid 。另为，间断性点滴“活血化淤中草药液体”。仍有胸闷痛间断性发作，但相对稳定。本院临床初步诊断：1 ）冠心病稳定性心绞痛（合并不典型胸痛）2 ）高血压2级3 ）血脂异常（混合型）为尽快确诊，行冠状动脉造影检查发现：RCA 中远端70% 左右狭窄，未放支架；LAD 近段有粥样硬化斑块,狭窄约30-40% 。进行药物调整如下：（1）阿司匹林100 mg qd ，美托洛尔25mg tid ，辛伐他汀20 mg Qn ，消心痛15mg tid ，厄贝沙坦氢氯噻嗪复方剂150mg qd, 合贝爽90 mg qd ，脉乐康（n-3 脂肪酸）0.5 tid 。（2）健康教育，定期复查：随时测血压、心电图；测血糖、血脂、肝肾功能和血清酶；平板运动试验；测心超、Holter 等。（3）指导改变生活方式，低盐、低脂、低甜食，控制体重，多活动。经3个月后:  每次几分钟的胸痛症状消退, 持续几十分钟的不典型胸痛减轻；血压130/80mmHg ，HR 56 bpm ，LDL-C 2.6mmol/L ，TG 1.5 mmol/L, HDL-C 1.2mmol/L, 血Glu5.4 mmol/L 。血ALT 40 Iu/L 。ECG 无变化，门诊定期随访。病例分析与点评：（1）中年男性、稳定性心绞痛同时合并不典型胸痛。虽在服药下平板运动阴性（-），但临床诊断上仍考虑冠心病。所合并的持续时间较长的不典型性胸闷痛，可能为他因或神经性所致。平板运动准确性约85% ，男假阴性多（约10% - 20% ），女假阳性多。病例分析与点评：（2）患者顾虑重、典型心绞痛，有冠状动脉造影检查的适应症，并经其评估、结合临床情况和运动试验阴性，暂无必要介入治疗，行“ABCDE”疗法合适。（3）厄贝沙坦复方剂，既可显著平稳降压，又可改善心脑肾功能，还可能对冠心病有二级预防作用。最佳配角小剂量氢氯噻嗪，可使血压进一步理想达标。病例分析与点评：（4）高危者，LDL-C 和TG 升高，使用比较强效安全的的辛伐他汀来全面调脂达标，并选择合适剂量，合用已降低TG 为主的n-3 脂肪酸，生活方式改变。（5）对冠心病病人，除上述“三高”达标外，还要使血压和心率达标：血压<120-130/70-80mmHg; 心率50-60 次/分。随时据病人个性化变化来调药。（6）用药剂量需因人、因时、因病情变化而异。如，Beta 阻滞剂（BB ），起始从小量开始，渐增至目标剂量。据病情起始量可较高一些：常见不稳定心绞痛、正用大量BB 者、中青年、心功能尚可，急需尽快使血压、心率达标等。如，起始量：阿替洛尔12.5mg Bid ，美托洛尔25mg Bid ，比索洛尔2.5-5mg Qd 。渐加量至耐受或目标剂量：阿替洛尔50mg Bid ，美托洛尔100mg Bid ，比索洛尔10mg Qd 。（7）原服较大量的劳力型不稳定性心绞痛者，可增加剂量，在血动学稳定的前提下，甚至使心率控制至50 bpm 左右，同时应控制病因、诱因，评估介入或搭桥手术的必要性和可行性。以下情况剂量减半或减慢：大面积心梗心功能差，体重轻，年龄大，对BB 的耐受量小，血压及心率接近低限，等。（8）合并颈椎病\植物神经失调时，可在用“ABCDE”的同时，辅助治疗相应合并症，或合用中成药及镇静药。病例分析与点评：（9）对症状重的功能性心血管症的病人，合用非药物疗法及改善。但不必静滴无循证证据的液体，避免不良反应。（10 ）值得强调，规范的临床诊治路径，应该是清清楚楚诊断与评估后，再明明白白用药。注意药物与非药物间、生理与心理间、中药与西药间、保持健康生活方式与医患关系和谐之间等方面相互结合。举例2：缺乏动态个体化：--- 用药剂量的增减与病情变化欠匹配病例摘要：男，65 岁，阵发胸痛5年，加重10 天，持续胸痛伴气短1小时。快走时诱发，休息/舌下含NTG3-5min 好转，但多次ECG 正常，平板运动试验阳性。10 天来，胸痛频发及时间延长。1hr 前，生气后胸痛剧烈，伴气短、出汗、恶心，含2次NTG 不缓解。吸烟30 年，戒1年。有CHD 家族史。以前使用的治疗：阿司匹林100 mg Qd ，硝苯地平缓释片10mg Bid, 复方降压片2# ，bid, 氨酰心安12. 5mg Qd ，地高辛0.25mg qd, 速尿20mg qd, 氯化钾1.0 tid 。以及曲美他嗪，辅酶Q10 ，维生素E, XX 降脂丸，XX 脑心通，等等。入院查体：BP160/98 mmHg ，HR 92 bpm, 双肺底闻湿罗音。胸X: 中下肺野淤血。ECG ：V1-V6ST 弓背抬高。查血：胸痛2hr ：ALT 、AST 、CKMB 、TnI 、Cr 、Glu 等大致正常。TC 4.8 mmol /L, TG 2.6 mmol/L, HDL-C1.0mmol/L, LDL-C 3.4mmol/L 。床旁超声：左室前壁动度明显减弱，LVd 60 mm ，LVEF 40%.  本院诊断：冠心病：急性心肌梗死（广泛前壁），急性左心功能不全(Killip2 级)，高血压，血脂异常（混合型），极高危患者。本院治疗及随访：（1）急诊冠状动脉造影显示，LAD 近段100% 堵塞，RCA 中段70% 局限性狭窄，LCX 中段有一节段性狭窄50%-40% 。立即行PCI ，使阻塞相关血管LAD 再灌注(距发病2.5 小时), 放置支架1枚；（2）阿司匹林300 mg 嚼服，300mg Qd ，氯吡格雷300 mg St, 后75 mg Qd ，卡托普利12.5 mg Tid, 双氢克尿噻25mg Qd, 安体舒通20mg Qd, 氯化钾缓释片1.0 Tid, 倍他乐克25 mg Bid( 平时25 mg Bid), 阿托伐他汀40 mg Qn 。同时，硝普钠静滴72hr 渐减量至停，15ug /min 始，每10min 增5ug/min 至50ug/min, 消心痛15 mg Q6h 。低分子肝素（克赛）60mg 皮下注射Q12h 。CKMB 峰在病后第9hr:140 IU/L 。病后1周，无胸痛, 出院。BP130/70 mmHg ，HR 60 bpm ，ECG:V1-V3 QR ，V4-6Rs, V1-V6T 倒置渐加深，血LDL-C 80 mg/dL (2.1mmol /L) ，TG140 mg/dL (1.58mmol/L) 。4 周时心超：LV 前壁动度减弱，心尖运动消失，LVd 55mm, LVEF 50%, LA40mm, IVS 厚12mm, LV 舒功减退。6 周时，无不适, BP120/70 mmHg ，HR 64 bpm, ECG: V1-V3 QR ，胸导T倒置变浅。血LDL-C 70 mg/dL, TG150 mg/dL, HDL-C45 mg/dL 。继前治。6 月时，心悸, BP130/80 mmHg ，HR 84 bpm 。ECG:V1-V3 QR ，T倒变浅。Holter(-) 。平板运动（+）：II 、III 、aVF 在Bruce2 级ST 水平下降0.1-0.2mV, 持续4min 。考虑RCA 中70% 狭窄所致，故择期PCI 在RCA 放置支架1枚。调药：倍他乐克50 mg Bid 。在发病12 月时，平板运动试验阴性。血LDL-C 70 mg/dL (1.8 mmol /L) ，ALT 82 IU/L, 将阿托伐他汀改为20 mg Qn ，6 周后ALT40 IU/L, LDL-C 80 mg/ dL (2.1 mmol /L) ，继前治疗。以后定期复查, 长期坚持上述ABCDE 二级预防方案。病例分析与点评（3）对急性冠脉综合症，应加强抗栓，即低分子肝素抗凝，双重强化抗血小板：阿司匹林及氯吡格雷。另一方面，也要避免出血等不良反应。（4）对抗心肌缺血及控制各种危险因素，使血压、血脂、血糖、体重等达标，以及戒烟限酒、合理膳食、适量运动、心态平和，全面达标。病例分析与点评（5）尽早用他汀类药，是“ABCDE”二级预防的最重要药物，越高危病人，越应强化治疗。调脂目标:血LDL-C<70-80 mg/dL ；其次使非HDL-C (TG, HDL-C) 全面达标。阿托伐他汀降LDL –C ，使LDL-C 、TG 和HDL-C 全面达标。必要时他汀类+胆固醇吸收抑制剂依则麦布。（6）减低心肌耗氧量：BP<120-130/ 70-80 mmHg, HR<60 次/分。掌握β阻滞剂的个性化特点。使血压、心率、血糖(<6.1 mmol/L) 及血脂达标的同时，在床旁应始健教，指导生活方式，减重（BMI <25.0 kg/m2 ），全面达标。（7）值得强调，在AMI 前10 天，就已为心绞痛恶化，此求救信号，应及时调药,评估血运重建指征，否则错失良机。病例分析与点评（8）平板运动试验是评价稳定性冠心病的冠脉功能的最有效的手段之一，如果阳性或合并典型的心绞痛症状、而且药效不佳时，就有必要进一步介入或搭桥手术干预之。应该重视将冠脉造影的形态学评价与其功能及缺血的临床情况的综合评价相结合。（9）药物增加剂量应参考半衰期来调整，半衰期较短者可尽快加量，一般情况每隔5个半衰期改变剂量，结合病人的代谢、病情及其他情况而定。静滴硝普钠，从15 ug/min 始，每隔5-10min 加5-10ug ，至满意剂量。若加量至血压降至低限水平附近，暂停加量，继续维持原剂量观察；若血压明显下降时，稍减滴速几min 可恢复，可与多巴胺合用。硝普钠既可改善心功能、又可扩张冠状动脉，在国内常用60-360ug/min ，可至500ug/min 。