心血管病常见用药误区（1） —盲目给药、主次不清 中国协和医科大学阜外心血管病医院顼志敏Xu Zhimin 3个月后，胸痛明显减轻, 血压120/80 mmHg ，HR 72 bpm LDL-C 3.2mmol/L ，TG 1.7 mmol/L ECG:V1-V4T 倒减轻，余(-) ，随访。病例分析与点评（1）典型的CHD 劳力性心绞痛，症状可确诊。应给予临床指南所推荐的用药（“ABCDE”方案）。只要无禁忌证，为何不用有证据的主药？在主药的基础上，才可用其他辅助药。但使用的有证据的药物已经不少，故将无可靠证据的药停掉！（1）避免误区缺乏目标，或大、小目标倒置，不以指南选药，反而据基础研究或经验用无证据的疗法。纠正办法——转变观念：1 ）循证医学指南，源于大量RCT 的可靠结果，且反复证实，科学性和可靠性最强。2 ）绝大多数知识来源于最可靠的间接经验。3 ）基础与临床间存在缺口；个体经验无法与循证证据抗衡。所以，临床用药前提须把握方向，治疗学的最高目标：延长生命、减少事件，提高生活质量。2）全面达标治疗在冠心病治疗中，强调“五达标”：血压达标<130/80 mmHg,  血脂LDL-C<100mg/dL, 非HDL-C<130mg/dL, 空腹血糖<110 mg/dL ，生活方式达标（戒烟限酒、清淡饮食、适量运动、心理平衡），体重BMI<25 kg/m.m 。急性冠状动脉综合征：(抗栓)抗凝/抗血小板达标。3）保持大、小目标相一致譬如CHD 的“ABCDE”疗法，正体现一致性。然而，要避免大小目标并不一致的情况，如: 以Ic 类药物治疗CHD 的室性早搏，远期病死率却反而增加；另如: 短效硝苯地平治疗CHD 有可能对长期预后不利。4）大目标应高于小目标、 对因治疗高于对症治疗控制病情就是为了最终改善预后。如: 慢性心衰，无禁忌证，要优先运用ACEI 、β阻滞剂及螺内酯类药物，既可改善症状，又可延长生存、减少事件。而洋地黄及利尿剂虽为中性结果，也可改善症状；但当心率较慢时，宁可少用或停用，给β阻滞剂的应用让出空间来。又如: 儿茶酚胺类及氨（米）力农等非洋地黄类强心药物，虽短期改善症状，但长期应用会预后恶化，除非顽固性心衰或等待心脏移植者短期使用外，避免长期应用之。1）分清楚大、小目标大目标：改善预后或终点目标，即减少死亡率和延长生存；小目标：中间或阶段性目标，如控制血压、血脂及症状等，以减少心血管病事件，包括CHD 心绞痛或心梗复发，心衰恶化，严重心律失常，以及需要手术或介入等。* * 举例1：盲目用药：有证据的药治无证据的病（“假病”给“真药”：）病例摘要：女，55 岁，阵发性胸闷痛5年，伴失眠、心悸。劳累后及生气时诱发，几s-hr/ 次，部位不固定，为丝丝拉拉针刺样，伴后背部持续性隐痛，按摩后或叹气后可减轻。多次ECG 多导: T 倒/低平，ST 段下移0.05mV, 无动态改变。平板运动（-）（Bruce 4 级，未服β阻滞剂）。血压有时偏高。否认糖尿病及吸烟史。有颈椎病史。已闭经2年。就诊查体：血压140/90mmHg ，HR 88 bpm 。ECG 示非特异性的ST-T 改变,无动态改变。血LDL-C 3.4mmol/L ，TG 1.9 mmol/L, HDL-C 1.4mmol/L, TC 6.1 mmol/L, 血Glu5.6 mmol/L 。血ALT 、CK 、Cr 及T3T4Tsh 均正常。血粘度增高。外院诊断：冠心病、心肌缺血，高血压，高血脂。外院初步治疗：心痛定10mg tid, 消心痛10mg tid ，阿司匹林50 mg qd ，阿伐他汀10 mg qn ，倍他乐克25mg bid 。间断点滴“活血化淤中药”。常觉头痛、下肢踝部水肿，胸闷痛间断频发。本院诊断：胸闷痛待查，植物神经功能失调？高血压（1级）。经对症，胸痛及顾虑严重，冠造影(-) 。本院调整治疗：（1）药物：比索洛尔2.5mg, qd ；通心络3# tid/ 复方丹参滴丸10 粒tid ；芬那露0.2 tid 。（2）健康教育，消除顾虑；（3）鼓励体力活动,社交活动。（4）改变生活方式，低盐、低脂、低甜食，控制体重。病例分析与点评：（1）中年女性、胸闷痛不典型，且平板运动阴性（-），无CHD 危险因素，临床诊断不考虑冠心病。其胸闷痛伴后背部持续隐痛:颈椎病? （2）顾虑严重，影响生活/工作，冠造适应症。冠造（-），排除CHD 。但不主张对所有胸闷者，一律冠造。病例分析与点评：（3）植物神经功能失调，更年期时，往往交感神经兴奋，故服β阻滞剂，合用芳香开窍类的中成药及合适的镇静药。（4）因硝酸酯类可引起头痛，心痛定可致踝部水肿，心痛定早不推荐用于高血压。故将2药停用。病例分析与点评：（5）因血压刚达高血压标准，血脂(-) ，低中危者，故先用治疗性生活方式改变。上述药物也有降压作用。使血压和血脂均达标，LDL-C< 3.4mmol/L 。（6）症状重的功能性心血管症者，非药物疗法及改善心理可能更重要，应坚持活动-社交-药物三位一体疗法。辅助用药，口服镇静西药或中成药，不必输液，后者无证据。病例分析与点评：（7）合并更年期综合症，必要时可请妇科医生评价或联合治疗。（8）严重的植物神经功能失调者，抑郁或/和焦虑症，给予百忧解或/和罗拉等。必要时，可推荐看心理/精神科。病例分析与点评：（9）有些医院，滥用血液流变学检查血粘度。绝大多数人血粘度都高，可见意义不大。抽血静脉淤血，放置后等因素均影响结果。迄今为止，血液流变学血粘度对心脑血管病的临床意义，尚未经大规模流调/临床试验的可靠证据证实。病例分析与点评：（10 ）值得强调：优秀的心血管病医生，应该：不但会看器质性心血管病，而且还能调理功能性心血管症。结合：药物与非药物间、生理与心理间、中药与西药间、健康生活方式与社会和谐之间等。建立良好的医患互动。举例2：用药方向主次不清有证据的病用无证据的药（“真病”给“假药”）病例摘要：男性45 岁阵发性、劳力性胸痛半年。快走时出现，胸骨后、手掌大小，有时伴咽部紧缩感，休息/舌下含NTG 3-4m 后缓解。高血压10 余年，最高180/120mmHg,  否认糖尿病等病史。吸烟20 年，每日20 支。体检：BP 160/108mmHg 、HR 92/m 。ECG 大致（-）；平板运动（+）：(Bruce 2 级，V1-V4 ST 水平下降0.1-0.3mV) 。腰围90cm ，BMI  26.0kg/m2 ，空腹血糖6.4mmol/L ，餐后2hr 血糖11.6 mmol/L ，HbA1c 7.2% 。血LDL-C 130mg/dL (3.4mmol/L), TG250 mg/dL (2.8mmol/L), HDL-C 35 mg/dL (0.91mmol/L) 。UA450 umol/L 。诊断：冠心病，劳力性心绞痛；高血压3级，极高危患者；血脂异常，代谢综合征（腹型肥胖、尿酸增高、高血压、高血糖、混合型高血脂）正在使用的治疗：阿司匹林50 mg Qd ，心痛定10mg tid, 复方降压片2# ，bid, 氨酰心安6.25 Qd ，降脂丸，冠心丸，溶栓胶囊，丹等，间断打“活血通淤液体”，服汤药。戴护心卡，贴膜，等。本院调整治疗：阿司匹林100 mg Qd ，阿托伐他汀20 mg Qn ，美托洛尔25 mg tid,  替米沙坦80 mg Qd ，双氢克尿噻12.5mg Qd ，硝苯地平缓释片10mg Bid ，消心痛15 mg Qid 。配合改善生活方式。1周后，血压120/82 mmHg ，HR 60/m ，空腹血糖5.6mmol/L ，餐后2小时血糖10.0mmol/L 。4 周后,心绞痛减少，复查平板运动，虽仍(+) ，但Bruce3 级达终点，V1-V4 ST 压低0.1mV, 缺血程度减轻，阈值提高。血脂：血LDL-C 100mg/dL (2. 6mmol/L), TG150 mg/dL (1.7mmol/L), HDL-C 40mg/dL (1.03 mmol / L) 。BMI  25.0kg/m2 ，腰围88cm 。冠造: LAD 中段60% 狭窄，未放支架，继续行“ABCDE”二级预防药物治疗。病例分析与点评（2）冠心病A、B、C、D、E疗法：A ：阿司匹林，75mg~≥150mg ；ACEI/ ARB ；（低分子）肝素（不稳定时）。B:  阻滞剂，血压控制至理想水平。C ：他汀类调脂药物，彻底戒烟。D ：控制糖尿病，合理膳食。E ：健康教育和继续教育，适量运动。病例分析与点评（3）因为是稳定性心绞痛，故可以平板运动试验行冠脉功能的评价，可显示: 缺血的“罪犯血管”（LAD ）; 缺血程度和耐受性。缺血阈值Bruce2 级，调整治疗后提高至3级。病例分析与点评（4）为高危病人，用他汀类强化调脂，阿托伐他汀既可降LDL –C ，又降TG 。首先使LDL-C 达标（<2.6 mmol/L ），其次使TG （<1.7 mmol/L ）和HDL-C （>1.03 mmol/L ）达标。（5）合并代谢综合征，加强生活方式改善，血糖达标(<6.1 mmol/L) 、体重减轻，与药物配合全面达标。病例分析与点评（6）替米沙坦、硝苯地平缓释片及美托洛尔，降压、降心率，心肌耗氧量降低。疗效协同，副作用抵消。（7）应提高治疗效率，即一药多效，如替米沙坦：降压、降糖、改善胰岛素抵抗，改善左室重构及减少新发糖尿病，硝苯地平缓释片及比索洛尔，既抗心绞痛又降压。病例分析与点评（8）稳定性心绞痛狭窄<70% 左右,不主张放支架，药物治疗进行二级预防，定期复查运动试验。（9）若心绞痛变为不稳定时，或突发心梗时，应在强化药物的同时，选择合适的急诊或择期的心肌血运重建疗法：PCI/CABG 。术后应坚持长期规范的药物防治及其保持良好的生活方式。病例分析与点评（10 ）值得强调: 优秀医生，既要坚持循证医学大方向，使用有肯定证据的药物，又要注意个性化原则，把握方向、分清主次、规范决策、合理用药。“真病”给“真药”、“假病”给“假药”！避免误区及合理用药的几点启示（2）杜绝误导缺乏临床治疗的准入机制。道听途说或看个案报道，未按GCP （临床试验规范）等法规使用所谓的新药或新疗法，强加不该承担的健康风险。纠正办法：临床决策参照GCP 原则办事。加强学术委员会（IRB ）和伦理委员会（EC ）建设。所有的新技术、新疗法、新试验均应通过“两会”的审评与监控。制定/更新临床操作规范及路径，确保临床治疗科学、可靠、准确、安全，保护患者的权益。（3）明确目标推行全面达标性治疗。心血管病起病急、病情重、病死率及致残率高，同时它是可以预防和控制的。因此，在防治心血管病的全过程中，值得强调以下几点：