肛垫下移学说与PPH 手术苏州贝诺医疗器械有限公司二OO 六年五月静脉曲张理论痔是直肠粘膜和肛管皮肤下直肠突出而引起的曲张静脉丛淤血，及扩张和曲张而形成的柔软静脉团，并因此而引起的出血、栓塞或团块突出是血管本身的病变痔区血供的来源及分布Miles 认为直肠上动脉在直肠中部分为左右2支，其中右支又分为右前和右后2支，其3个终末支构成3个母痔，分别在右前、右后和左正中的位置痔的近代概念痔不是曲张静脉，而是血管垫，不能认为是一种病。只有肛垫组织发生异常并伴随症状时，才称为痔病。只有痔病才需要治疗，治疗目的是消除症状。痔的定义痔的近代概念认为：痔是直肠下端的唇状肉赘或称肛垫（Anal Cushion），是每个人皆有的正常结构。中华医学会定义：痔是肛垫病理性肥大、移位及肛周皮下血管丛血流淤滞形成的团块。治疗原则明确痔的本质，不可“见痔就治”痔的疗效标准是症状解除，不是消除痔体无症状的痔无需治疗有症状的痔无需根治严格掌握手术适应症内痔的分期I 期：便时出血无内痔脱出，便后出血自行停止II 期：便时出血伴内痔脱出，便后可自行回纳III 期：便时出血伴内痔脱出，需手助回纳IV 期：内痔永久脱出，无法回纳痔病形成的已知因素腹泻性疾病一溃疡性结肠炎一功能性腹泻一非感染性胃肠炎和结肠炎一感染性腹泻一Crohn’s 病一缺血性结肠炎直肠排空困难与女性生殖期有关的因素一月经前综合征一妊娠一分娩久坐久立、久卧痔病形成的推测性因素局部用药一灌肠一大量使用泻剂某些运动一骑马一骑摩托一骑自行车口服避孕药异常性行为饮食习惯（低纤维饮食）饮酒辛辣食物某些职业一司机一飞机驾驶员高尿酸血症高胆固醇血症高血糖症高澱粉酶血清症异常的血脂体症脊随损伤消化系统出现良性肿瘤皮肤良性肿瘤肛直肠恶性肿瘤PPH 手术原理“断流” 	切断位于粘膜下层来自于直肠上动脉	的血供，使术后痔核趋于变小并萎缩“悬吊”	齿线上环形切除直肠粘膜和粘膜下层，	向上悬吊脱垂的内痔，使其不再脱垂手术原理示意PPH 手术适应症严重二度、三度、四度的内痔，及以内痔为主的混合痔，尤其是环形痔直肠粘膜脱垂PPH 手术麻醉的选择局部麻醉（迷走反射）椎管麻醉：腰、鞍、硬外、骶管麻全麻：静脉、气管插管国外多选择全麻，国内多选择椎管内麻影响术中操作及术后的并发症选择局麻要谨慎PPH 手术体位的选择截石位: 	较常用，但术中痔区血管扩张，可能会影响手术操作。折刀位: 	暴露良好，且痔区血管不扩张，手术操作容易，但需特殊要求	的手术床，麻醉观察不方便。侧卧位: 病人较舒适，但手术暴露较差术前的其它注意事项骶麻后肛管内能容纳3指者，不做常规扩肛常规会阴部及肛管内消毒女性病人要注意阴道消毒60岁以上男性病人常规准备导尿管留置PPH 手术过程Dr. Francis Seow Choen PPH 手术要点荷包缝合高度 	齿线上2.5 –4厘米深度	粘膜下层改良“荷包”的概念不能“跳针”在一个平面上单荷包/双荷包的选择术后止血活动性出血必须缝扎器械的使用收至最紧，1.0毫米击发前保持吻合器收紧30秒击发后保持吻合器收紧30秒PPH 手术前后比较PPH 手术与外剥内扎术的比较PPH 术后处理切除标本常规送病理学检查术后当天给予静脉补液和抗生素次日起开始半流饮食改用口服抗生素给予一些易于排便的药物，使大便较易排出。病人大便后，应保持会阴部清洁,如用清水冲洗等。PPH 术后处理静脉补液一般不超过1,000毫升，可适当加用抗生素。60岁以上的男性病人术后大多留置导尿。术后第二天拔出。术后无需留置止痛泵。当天晚上有部分病人感觉疼痛（非锐痛），可临时给予止痛剂，但较以前常规手术有明显的改观。尤其是病人术后首次排便，病人一般没有什么痛苦。病人术后1-3 天出院。出院时可嘱咐：一月后门诊随访。PPH 术后并发症的预防和处理近期并发症 - 术后出血 - 术后的疼痛 - 术后尿潴留远期并发症- 出血 - 吻合口狭窄 - 术后复发术后近期出血多发生在术后24小时之内可能是因为术中切除的直肠粘膜不够完整，或吻合口渗血所致术后疼痛术后吻合口的水肿，造成直肠壁的牵张疼痛。术中吻合口过于靠近齿状线，造成的躯体神经传导的疼痛。病人的心理因素也起到很大的作用。引起术后尿潴留的原因骶麻的后继影响。尤其在术前有排尿功能障碍的前列腺肥大的老年病人。术后病人会阴部的不适，包括术后的疼痛和惧怕心理。术后病人行动不变，在病床上用尿盆不习惯而引起的长时间憋尿。术中补液太多太快。术后疼痛吻合口设计过低过度扩肛置入CAD 时肛管皮肤受损合并外痔的处理吻合切割过深括约肌痉挛感染及感染处理术后并发症德国2000年1,100例的多中心报道：总的并发症（不包括远期）为9.8%，包括术后出血、疼痛、尿潴留、血栓性外痔等等。主要是术后出血，且集中在早期的100例中。《A German Multi-center Study on Circular Stapled Hemorrhoidectomy》Herold GC，《Colorectum Disease》2000，2:18 术后其它指标术后留院时间：	3~7天，平均3.1天恢复正常生活或工作时间：	术后1周10例，术后2周达21例治疗费用：	5863元~ 8176元，平均6583元摘自北京大学第三医院肛肠科陈朝文医师的报道PPH 给患者带来的福音肛垫不切除、不破坏，术后精细的控便能力不受影响术后没有明显的疼痛住院时间短，恢复工作和正常生活较早皮肤无创面，患者满意度高并发症少感谢诸位的支持！苏州贝诺医疗器械有限公司* * 照片提供上海长海医院肛肠科傅传刚教授