高血压治疗中 的几张处方分析 中国协和医科大学阜外心血管病医院顼志敏Xu Zhimin * * 处方1 患者男，42 岁，农民，高血压10 余年，最高220/120 mmHg, 无明显症状，未规律用药，否认其他病史，吸烟20 年（20 支/日），父亲有高血压脑出血病史。查体：血压180/112 mmHg 。心电图：左心室高电压，提示心肌肥厚，V4-6 ST 段水平下移0.1-0.2 mV, 且T波倒置，但2年内无明显动态性改变。心脏超声：左心室舒张功能减退，左房（LA ）38 mm, 室间隔（IVS ）13 mm, 后壁（PW ）11 mm, 符合高血压左心室肥厚改变。尿常规（-）。血脂血糖均在正常范围内处方1 诊断：高血压3 级、高危处方1：卡托普利（国产）25 mg Tid;  双氢克尿噻25 mg Qd, 1 周后改为12.5 mg Qd;  硝苯地平缓释片（国产）10 mg Bid ；1 周后加用阿司匹林100 mg Qd 。1周时复测血压110/70 mmHg ，病人有时从平卧突然站立时感觉头昏不适处方1：将硝苯地平缓释片改为5 mg Bid ，几天后头昏不适的症状消失，血压132/84 mmHg 。处方1：待2周后又将硝苯地平缓释片恢复为10 mg Bid ，余药同前，患者无不适症状，血压114/70 mmHg ，维持长期治疗。1 年后将卡托普利改为25 mg Bid, 余药同前。每天治疗费用1元左右，血压2年来一直维持于100-110/60-70 mmHg 之间，无任何不适。处方1分析：（1）因该患者为中年男性、3级高危高血压，合并左心室肥厚、吸烟等危险因素，故降压目标应该<120/80 mmHg 。（2）开始用药时，曾因不适应，一度头昏不适，待治疗一段时间后大多数病人会逐渐适应的，可据具体情况随时调整用药。（3）目前，ACEI 类药物的强适应症最多，故本方主药为卡托普利，最佳配角为双氢克尿噻，两者合用效果可翻倍。处方1分析：（4）因患者年轻、血压太高、病程长、未规律用药，故加硝苯地平缓释片，以尽快达标、提高顺从性；如果年龄较大、非高危，用药及加量不必像本方那样“强烈”。（5）该患者达标后，长期维持摸索好的方案，少花钱多获效益。处方2 患者男性，51 岁，外企职员。发现高血压5年，最高血压180/120 mmHg ，就诊时正在服用复方降压片2片，一天三次；血压忽高忽低，在160-150/100-90 mmHg 范围；心脏超声示左心室肥厚:室间隔（IVS ）及后壁（PW ）均为13 mm ，空腹血糖6.3 mmol/L ，尿常规蛋白（+），吸烟20 年，20 支/日。处方2 诊断：高血压3 级、极高危处方2 阿司匹林100 mg  一天一次，缬沙坦80 mg 一天一次,  氢氯噻嗪12.5 mg 一天一次，硝苯地平缓释片10 mg 一天两次处方2 2 周后血压平稳在130-120/80-70 mmHg 范围，并随访1年至今平稳。同时配合低盐、低糖和低脂饮食，减体重及运动等生活方式改善，血糖5.5 mmol/L ，尿常规蛋白（-）,感觉及精神状态较以前明显变好。处方2分析：（1）因该患者为高危病人，故应用证据较多、耐受性较好的缬沙坦，它既属长效的ARB 类药物、又可减轻左心室肥厚、保护心、肾功能和减少蛋白尿，还不影响或者可以一定程度地改善性功能、改善糖代谢等。（2）加用小剂量氢氯噻嗪以协同缬沙坦的降压作用。处方2分析：（3）因该患者血压难控制，故合用硝苯地平缓释片，三联用药。（4）合用阿司匹林以协同预防心脑血管病的发生或发展。（5）降压治疗达标的同时，还应使血脂、血糖、体重、血凝状态等指标也达到理想水平。处方3 患者女性，75 岁，干部。高血压近20 年，最高220/100 mmHg ，就诊时正在服用复方罗布麻片2片，一天2次；同时合并冠心病稳定性心绞痛（劳力+自发型），冠脉造影：近中段左前降支（LAD ）70% 节段性狭窄，左回旋支（LCX ）远端50% 狭窄，运动核素心肌显像正常；就诊血压170/96 mmHg ，心率84 次/分；LDL-C 3.4 mmol/L, 血糖正常。处方3 诊断：冠心病心绞痛（劳力+自发型），高血压3级、极高危，血脂异常处方3 阿司匹林100 mg  一天1次，辛伐他汀20mg 每晚1次；卡托普利25 mg 一天2次,  氨氯地平5 mg 一天1次,  美托洛尔25mg 一天2次，二硝酸异山梨醇酯15mg 一天3次处方3 2 周后血压平稳138/80 mmHg ，心率60 次/分，血清LDL-C 2.4 mmol/L 。但出现干咳，以夜间为著，且血尿酸轻度升高（460umol/L ）处方3 氯沙坦50mg 一天1次取代卡托普利。同时改善生活方式。随访1年病情至今平稳，血压（130/80 mmHg ）、尿酸（402umol/L ）及血脂（LDL-C 2.2 mmol/L ）均达标。处方3分析：（1）降血压时，体现冠心病“ABC”二级预防方案，即A：阿司匹林及ACEI /ARB ；B ：β阻滞剂；C他汀类药物。（2）一药多效：β阻滞剂和氨氯地平既是肯定的抗高血压一线药物，又分别是劳力和自发型心绞痛的抗心肌缺血的有效用药；而且两药合用使其疗效叠加、不良反应相互抵消。处方3分析：（3）ACEI 明显咳嗽时，可用ARB 替代之，氯沙坦同时降低血压和尿酸，个性化配伍，艺术用药。（4）与时俱进，动态中保持最合适的方案，选好主药、兼顾辅药、加加减减、科学调药。