高血压合理用药 ——几张处方分析 中国医学科学院阜外心血管病医院顼志敏Xu Zhimin ACEI 类药物的绝对禁忌证妊娠　血管神经性水肿　高钾血症　双侧肾动脉狭窄3-2 常用五类药物及其配方：RAS 拮抗剂：ACEI( 普利)  ARB( 沙坦) 钙拮抗剂：CCB( 地平等) 利尿剂( 噻嗪等) Beta 阻滞剂：BB( 洛尔等) 3-3 2007ESC/ESH 指南推荐联合:  ①噻嗪类利尿剂与ACEI ，②噻嗪类利尿剂与ARB ，③钙拮抗剂与ACEI ，④钙拮抗剂与ARB ，⑤钙拮抗剂与噻嗪类利尿剂，⑥β- 受体阻滞剂与二氢吡啶类钙拮抗剂。2007 欧洲高血压指南:  长效钙通道阻滞剂：没有强制禁忌证。推荐用于: 脑卒中、老年单纯收缩期高血压、心绞痛、左室肥厚、颈动脉或冠状动脉粥样硬化、妊娠妇女、黑人高血压等。2007 欧洲高血压指南: ACEI ：ACEI 优先适应证：心力衰竭、左室肥厚、左室功能异常、心肌梗死后、糖尿病肾病、非糖尿病肾病、颈动脉粥样硬化、蛋白尿或微量蛋白尿、心房颤动和代谢综合征等* * 处方1 患者男，42 岁，农民，高血压10 余年，最高220/120 mmHg,  无明显症状，未规律用药，否认其他病史，吸烟20 年（20 支/日），父亲有高血压脑出血病史。处方1 就诊查体：血压180/112 mmHg 。心电图：左心室高电压，提示心肌肥厚，V4-6 ST 段水平下移0.1-0.2 mV, 且T波倒置，但2年内无明显动态性改变。心脏超声：左心室舒张功能减退，LA38 mm, IVS 13 mm, PW 11 mm, 符合高血压左心室肥厚改变。尿常规（-）。血脂血糖均在正常范围内。处方1 诊断：高血压3 级、高危处方1：卡托普利（国产）25 mg Tid;  双氢克尿噻25 mg Qd, 1 周后12.5 mg Qd; 尼群地平（国产）10 mg Tid ；1 周后加用阿司匹林100 mg Qd 。1周时复测血压110/70 mmHg ，病人有时从平卧突然站立时感觉头昏不适处方1：将尼群地平改为5 mg Bid ，几天后头昏不适的症状消失，血压132/84 mmHg 。处方1：待2周后尼群地平10 mg Bid ，余药同前，患者无不适症状，血压114/70 mmHg ，维持长期治疗。1 年后将卡托普利改为25 mg Bid, 余药同前。每天治疗费用1角左右，血压2年来一直维持于100-110/60-70 mmHg 之间，无任何不适。处方1：分析：（1）因该患者为中年男性、3级高危高血压，合并左心室肥厚、吸烟等危险因素，故降压目标应该<120/80 mmHg 。（2）开始用药时，曾因不适应，一度头昏不适，待治疗一段时间后大多数病人会逐渐适应的，可据具体情况随时调整用药。（3）目前，ACEI 类药物的强适应症最多，故本方主药为卡托普利，最佳配角为双氢克尿噻，两者合用效果可翻倍。处方1：分析：（4）因患者年轻、血压太高、病程长、未规律用药，故加尼群地平，以尽快达标、提高顺从性；如果年龄较大、非高危，用药及加量不必像本方那样“强烈”。（5）该患者达标后，长期维持摸索好的方案，少花钱多获效益。处方2 患者男性，51 岁，外企职员。发现高血压5年，最高血压180/120 mmHg ，就诊时正在服用复方降压片2片，一天三次；血压忽高忽低，在160-150/100-90 mmHg 范围；处方2 心脏超声示左心室肥厚: IVS 及PW 均为13 mm ，空腹血糖6.3 mmol/L ，尿常规蛋白（+），吸烟20 年，20 支/日。处方2 诊断：高血压3 级、极高危处方2 阿司匹林100 mg  一天一次，替米沙坦80 mg 一天一次,  氢氯噻嗪12.5 mg 一天一次，硝苯地平缓释片10 mg 一天两次, 处方2 2 周后血压平稳在130-120/80-70 mmHg 范围，并随访1年至今平稳。同时配合低盐、低糖和低脂饮食，减体重及运动等生活方式改善，血糖5.5 mmol/L ，尿常规蛋白（-）,感觉及精神状态较以前明显变好。处方2分析：（1）因该患者为高危病人，故应用证据较多、耐受性较好的替米沙坦，它既属长效的ARB 类药物、又可减轻左心室肥厚、保护心、肾功能和减少蛋白尿，改善糖代谢等。（2）加用小剂量氢氯噻嗪以协同替米沙坦的降压作用。处方2分析：（3）因该患者血压难控制，故合用硝苯地平缓释片，三联用药。（4）合用阿司匹林以协同预防心脑血管病的发生或发展。（5）降压治疗达标的同时，还应使血脂、血糖、体重、血凝状态等指标也达到理想水平。处方3 患者女性，75 岁，干部。高血压近20 年，最高220/100 mmHg ，就诊时正在服用复方罗布麻片2片，一天2次；处方3 同时合并冠心病稳定性心绞痛（劳力+自发型），冠脉造影：近中段LAD70% 节段性狭窄，LCX 远端50% 狭窄，运动核素心肌显像正常；就诊血压170/96 mmHg ，心率84 次/分；LDL-C 3.4 mmol/L, 血糖正常。处方3 诊断：冠心病心绞痛（劳力+自发型），高血压3级、极高危，血脂异常处方3 阿司匹林100 mg  一天1次，阿托伐他汀10mg 每晚1次；卡托普利25 mg 一天2次,  氨氯地平5 mg 一天1次,  美托洛尔25mg 一天2次，二硝酸异山梨醇酯15mg 一天3次；处方3 2 周后血压平稳138/80 mmHg ，心率60 次/分，血清LDL-C 2.4 mmol/L 。但出现干咳，以夜间为著，且血尿酸轻度升高（460umol/L ）处方3 氯沙坦50mg 一天1次取代卡托普利。同时生活方式改善。随访1年病情至今平稳，血压（130/80 mmHg ）、尿酸（402umol/L ）及血脂（LDL-C 2.2 mmol/L ）均达标。处方3分析：（1）降血压时，体现冠心病“ABC”二级预防方案：A ：阿司匹林及ACEI /ARB ；B ：β阻滞剂；C ：他汀类药物。处方3分析：（2）一药多效：β阻滞剂和氨氯地平：既是肯定的抗高血压一线药物，又分别是劳力和自发型心绞痛的抗心肌缺血的有效用药；两药合用使其疗效叠加、不良反应相互抵消。处方3分析：（3）ACEI 明显咳嗽时，可用ARB 替代之，氯沙坦同时降低血压和尿酸，个性化配伍，艺术用药。（4）与时俱进，动态中保持最合适的方案，选好主药、兼顾辅药、加加减减、科学调药。合理用药体会（1）落实指南，把握方向，针对性强，具体的病人具体分析，全面评估血压变化、合并疾病及其危险因素、用药情况等，科学决策、制定出合理的用药方案，并长期坚持之。血压目标所有患者<140/90 <140/90 糖尿病/肾病<130/80(DM)  <130/80  冠心病：130/80 mm Hg (2007 年欧洲高血压指南) * 老年SBP 难于140 可适当灵活些(尤低危者)，老年收缩压可降至150 mm Hg 以下治疗策略（中国）几周内逐渐降血压至目标, 更长/更短期间？推荐长效药物制剂，持续24 小时、T/P>50% ，Qd ，提高顺从、平稳降压据血压水平、RF 、TOD 、ACC, 选单或多药联合制定个性化方案：2级以上高血压常需联合用药，配合非药物疗法药物治疗战略理念用药模式：1 ）套餐模式：1950—60s 2 ）席餐模式: 1970—80s 3 ）自助餐模式: 1990—2000s