高血压病诊治进展第二军医大学附属长海医院心内科秦永文一、高血压流行病学流行病学高血压与疾病是中国人群脑卒中发病的最重要的危险因素是中国人群冠心病发病的危险因素增加心力衰竭和肾脏疾病的危险中国35-64 岁人群队列人群31728 人（1992-2002 ）基线血压(mmHg) 与10 年总心血管事件的相对危险全球大约有54% 的卒中、47% 的缺血性心脏病和25% 的其他心血管疾病都归因于高血压二、血压监测儿童期高血压与后续高血压密切相关,早期治疗意义重大血压的“点”与“全景”：诊室血压与动态血压凌晨高血压的风险血压的“晨峰”现象与心血管事件的“清晨危险”早晨血压升高，心脑血管急性事件↑三、高血压患者的心血管风险分层高血压患者的心血管风险分层四、高龄高血压的治疗？randomly assigned 3845 patients who were 80 years of age or older and had a sustained systolic blood pressure of 160 mm Hg or more to receive either the diuretic indapamide (sustained release, 1.5 mg) or matching placebo. The active-treatment group (1933 patients) and the placebo group (1912 patients). mean age, 83.6 years; mean blood pressure whilesitting,173.0/90.8 mm Hg). to achieve the target blood pressure of 150/80 mm Hg. 随访2年老年人的高血压不仅可以治疗,而且更值得去治疗五、肾血管性高血压的治疗肾动脉纤维肌性增生占肾动脉狭窄的10-25% 青年女性, 15-40 岁肾动脉中段病变占90%, 常常累及远端30% 呈进行性狭窄，但罕有完全闭塞动脉粥样硬化性肾动脉狭窄占肾动脉狭窄的75-90% 通常为男性，年龄>55 岁, 合并其它动脉粥样硬化疾病5 年内狭窄进展达51%, 3-16% 的患者完全闭塞, 肾动脉狭窄>60% 者中21% 有肾萎缩11% 发展为终末期肾病( 如果肾动脉狭窄>60%, SBP >160mmHg ，基础肾功能不全者，则危险更高) 治疗支架成功率94-100% ，一年再狭窄率11-23% 肾血管性高血压治愈率<30% 六、高血压定义的更新高血压Hypertension 在未用抗高血压药的情况下，收缩压（SBP ）≥140mmHg 和/或舒张压（DBP ）≥90mmHg ，按血压水平将高血压分为1，2，3级单纯性收缩期高血压：SBP≥140mmHg 和DBP<90mmHg 高血压新定义高血压是一种由多种危险因素引起的处于不断进展状态的心血管综合征，可导致心脏和血管结构和功能的改变新定义将高血压从单纯血压读数扩大到了包括总的心血管危险因素美国高血压年会主席thomas Giles 新定义结合有无危险因素、疾病早期的标记物和靶器官损伤，更准确说明了由高血压引起心血管系统和其他器官不同的病理异常定义更新的意义1 当高血压与其他相关危险疾病并存时，单纯血压控制仅使不到50 ％的患者受益，同时对多种危险因素综合干预才能获得更大的益处高血压患者常常有多重心血管危险因素胆固醇与收缩压对冠心病死亡危险的协同作用多重危险因素控制能够非常显著地减少心血管疾病高血压定义更新的意义2 高血压防治：血压＋血压相关的危险因素的评估降低血压＋全面综合治疗七、隐性高血压隐性高血压(Masked Hypertension ，MH) 是指诊所偶测血压< 140 ／90 mm Hg ，而动态血压或家庭自测白天血压≥135 ／85 mm Hg 研究表明，隐性高血压患者的中心动脉压增高；左室壁厚度、左室质量均明显增加、颈动脉粥样硬化检出率等与高血压患者无显著性差异，发生心血管事件的危险增高隐性高血压的诊治诊断动态血压监测和/或家庭自测血压干预1 、提高高血压防治意识，定期体检2 、医生提高警惕，注意动态血压监测3 、重视儿童高血压的防治4 、重视心血管病多重危险因素的早期干预八、中心动脉压肱动脉压与中心动脉压所谓中心动脉压，就是主动脉血压，一般指升主动脉根部收缩压众多证据表明，传统的袖带汞柱血压计难以准确反映中心动脉压肱动脉压与中心动脉压正常生理状态下肱动脉的收缩压和脉压大于中心动脉压，通常升高10 －15mmHg ，随着年龄增大，压力波传递速度增快，两者逐渐接近中心动脉压升高的危害当动脉粥样硬化导致中心动脉压升高，左室后负荷增加，心脏做功增加；舒张期压力降低，冠脉血流减少供－需失衡药物与中心动脉压A为中心动脉压、B为肱动脉压目前使用的包括CCB 、ACEI 、ARB 和硝酸酯类等药物均可显著降低中心动脉压只有显著降低中心动脉压的降压药物才能给高血压患者带来真正的获益Hypertension 2002;39:735-738 J Hypertes 2002;20:2407-2414 Circulation 2004;109:184-189 Hypertension 2005;980-985 九、对阻滞剂在高血压治疗中作用的再认识β－受体阻滞剂在高血压治疗中的再认识英国临床优化研究所(NICE) 和高血压学会(BHS) 发布了《成人高血压管理指南》,其根据近年来降压临床试验的证据和卫生经济学分析提出:β受体阻滞剂不再是多数高血压患者的首选降压治疗药物STOP-H 、UKPDS 、CAPPP 、STOP-2 和INVEST 等试验证明β受体阻滞剂治疗高血压能改善患者的长期临床转归,包括降低死亡率,减少脑卒中和心力衰竭的发生率( 证据水平A级) 近年来一些“头对头”的临床试验和荟萃分析表明,相对于新型降压药物,β受体阻滞剂在冠心病的一级预防方面并无优势,且在预防脑卒中方面的疗效较差,而且用药者发生2型糖尿病的危险也有所增加英国指南并未完全否定β受体阻滞剂的降压作用和应有的治疗地位在不能使用ACEI 或ARB 的年轻患者、妊娠妇女、有明显交感活性增强的患者以及合并冠心病、心绞痛或心肌梗死后患者,均应使用β受体阻滞剂西方国家处方量最大的阿替洛尔,该药是否可将研究结论类推至其他β受体阻滞剂? 需要研究阿替洛尔之外的其他β受体阻滞剂(如美托洛尔缓释片、比索洛尔和卡维地洛等)的疗效十、降低血压与血管保护INSIGHT 试验: 高危患者应用拜心同与利尿剂进行长达4年的降压比较结果:两药均可将血压降低至靶目标血压水平,但拜心同组在新发糖尿病的发生,蛋白尿的增加及肌酐的增高方面明显低于利尿剂组颈动脉内膜增厚的程度和速度方面,利尿剂快于拜心同试验设计CAMELOT/NORMALISEYF 研究: 氨氯地平与依那普利与安慰剂对比试验氨氯地平抗动脉硬化( 颈动脉、冠状动脉) 优于与依那普利ASCOT-BPLA 比较2种不同的抗高血压方案（标准的β阻滞剂加或不加利尿剂与钙通道阻滞剂加或不加ACE-I 。入选19257 名病人，直至2004 年12 月领导小组批准了该试验的<数据安全监察委员会>结束试验的建议ASCOT-BPLA 试验的重要结果显示,氨氯地平±培哚普利组比阿替洛尔±苄氟噻嗪组全程血压多降低了2.7/1.9 mmHg , 一级终点事件(非致命性心梗和致命性冠心病)在钙通道阻滞剂±血管紧张素转换酶抑制剂(CCB±ACEI) 组比β受体阻滞剂±利尿剂组降低了10% CCB±ACEI 组冠状动脉事件降低13 ％、致死与非致死性脑卒中降低23 ％、全部心血管事件及操作降低23 ％，全因死亡下降11 ％，心血管死亡下降24 ％与对照组相比, 不稳定心绞痛、外周血管病、新发糖尿病、新发肾脏损害等指标的相对风险分别降低32% 、35% 、30% 及15%, 有显著差异结果提示优化组合方案不仅可使血压降低，而且有利于血压达标，并对器管保护具有重要作用ALLHAT 亚组分析CCB 氨氯地平vs. ACEI 赖诺普利ALLHAT 亚组分析：氨氯地平vs. ACEI ALLHAT 亚组分析：氨氯地平vs. ACEI 患者随机接受氨氯地平n=9048 赖诺普利n=9054 主要终点：致死性冠心病和非致死性心肌梗死次要终点全因死亡卒中心血管疾病联合终点终末期肾病癌症消化道出血ALLHAT 亚组分析：脑卒中氨氯地平显著降低卒中危险，优于ACEI ALLHAT 亚组分析：心血管疾病联合终点氨氯地平显著降低多种心血管疾病危险，优于ACEI 氨氯地平显著减少心脑血管事件氨氯地平优于赖诺普利? ARB 类药物的血管保护作用？荟萃分析显示减少脑卒中			ACEI = ARB 减少充血性心衰		ACEI = ARB 减少心肌梗死或冠心病导致的死亡率	ACEI > ARB (p=.001) 	 ACEI -9% [-14% to -3%]; ARB +7% [-7% to +24%] ARB 预防脑卒中的机制有效控制血压逆转LVH 预防糖尿病预防心房颤动最大规模ARB 与CCB 头对头比较研究VALUE ：预设终点分析所有预设终点，ARB 均未优于络活喜络活喜降低致死性及非致死性MI ，显著优于ARB VALUE ：络活喜比缬沙坦降低卒中危险ALLHAT/VALUE 研究启示JIKEI-HEART 研究ARB vs. 非ARB JIKEI 研究：亚洲人群的心血管干预研究前瞻性、随机、开发、盲法终点研究3081 例日本高血压、冠心病和/或心衰患者缬沙坦vs. 非ARB 血压结果——两治疗组血压控制水平无差异JIKEI 研究证明了降压外作用？ARB 在降低主要终点发生率主要因为减少心衰住院及因心绞痛住院等“软终点”卒中终点主要减少TIA 发生为主 缬沙坦未能显著降低心肌梗死发生率及全因死亡、心血管死亡率CASE-J 血压控制由于采用氨氯地平2.5mg/ 天做为起始剂量，坎地沙坦组前6个月血压控制甚至优于氨氯地平 随着氨氯地平剂量调整至最大10mg/ 天，及2线药物的使用，最终两组血压基本一致 CASE-J 研究通过改变对照药物的剂量达到了VALUE 研究的假设血压控制相似情况下，心血管保护是否存在差别？CASE-J 研究提示血压控制相似情况下，ARB 额外的心血管保护作用仍未得到证实 ARB 在亚洲人群没有特殊保护作用额外的脑卒中预防作用 再次证明氨氯地平的疗效即使使用半剂量2.5mg/ 天Hypertension 杂志2006 年9月刊最新荟萃分析：降低脑卒中，络活喜显著优于其他降压药物Hypertension 杂志2006 年9月刊最新荟萃分析：降低冠心病事件，络活喜显著优于ARB 和安慰剂2008 年发布的ONTARGET 、ACCOMPLISH 和HYVET 研究显示：ACEI 和CCB 的联合治疗是合理有效的,反之ACEI 和ARB 的联合治疗意义不大良好地控制血压很重要,但是高血压治疗的目标是靶器官的保护十一、高血压治疗的新方法、新药免疫治疗—抗高血压疫苗疫苗还处于小范围临床试验新药1. 中性内肽酶2. 一氧化氮(NO) 　3. 维生素C及超氧化物歧化酶　4. 新型多巴胺受体激动剂　5. 内皮素1(ET1) 受体拮抗剂　（完）Of the secondary endpoints, fatal or non-fatal myocardial infarction occurred in 369 patients in the valsartan group and 313 patients in the amlodipine group (HR=1.19 [95% CI 1.02–1.38], P=0.02).1 The Kaplan-Meier curves separated during the first 6 months and remained separated in favor of amlodipine throughout the study. 1. Julius S, Kjeldsen SE, Weber M, et