原发性高血压 （Essential Hypertension ） 新阳原发性高血压 （纲目）二、高血压的流行病特点高血压的高发病率高血压的高患病率高血压的危害中国的高血压三率(95 年) 1999 年医院门诊人群高血压抽样调查报告：知晓率/治疗情况年龄组 知晓率 治疗率规律服药率 治疗控制率人群控制率35-44	 61	 48	 41	 38	 18 45-54	 76	 65 	 53	 38	 25 55-64	 81	 75	 60 35 26 >= 65	 80	 74 	 59 27 20 合计 77	 70	 56	 33	 23  三、高血压的病因: 1. 遗传: 自发性高血压鼠(SHR) 证明:遗传因素的存在2. 膳食因素:高钠的摄入可使血压增高,利尿剂减少体内的钠的,从而降压。盐敏感与盐不敏感高血压. ( 一) 肾素血管紧张素系统的激活参与高血压的形成  肾素血管紧张素系统的激活参与高血压的形成 （AII ）CNS 效应Na+ 潴留  醛固酮释放心肌肥厚  癌基因刺激平滑肌细胞 增殖及重构 内皮素的作用交感神经活性增加 原发性高血压患者循环中 血管紧张素水平不同  约: 30% 为低肾素型 15% 为高肾素型 55% 为正常肾素型 循环中及组织中均存在肾素及血管紧张素,并通过自分泌及旁分泌的方式发挥作用. ( 二)中枢神经及交感神经系统的激活 大脑皮质兴奋及抑制的失调 皮层下血管与动中枢的失平衡 肾上腺能的活性增加 交感神经节后突触后释放NE 增加 血管收缩,血压上升( 三) 内皮功能失调  高血压患者的内皮依赖性的舒张因子(EDRF/NO) 及前列环素(PGI2) 减少, 内皮依赖收缩因子(EDCF) 及内皮素增加及失衡. ET 生成刺激因子及ET 作用机制内毒素、应激内皮素-1 卒中、缺氧肿瘤坏死因子血管紧张素II 活化的血小板ETRB 前列腺素、血栓素内皮细胞一氧化氮前列环素血栓素A2 血管平ETRA 滑肌细胞PKC ETRB PLC ? ↑[Ca++] 舒张收缩动脉粥样硬化与缺血性心脏病( 四) 胰岛素抵抗  高血压患者常存在高胰岛素血症  高胰岛素血症:1. 使交感神经活性的增高；2. 使肾小管对钠的再吸收增加；3. 使Na+-K+ 及Na+-Ca++ ATP 酶的活性降低，使生长因子的活性增加，产生血管及细胞的增殖。胰岛素抵抗与高血压及动脉粥样硬化的关系血压的调节机制血压= 心输出量（CO ）× 外周阻力（PR ）高血压= CO 增加及/或PR 增加前负荷↑心收缩力↑功能性结构性收缩肥厚容量↑静脉收缩肾脏滤过交感RAS↑细胞膜高胰岛素钠储留面积↓张力↑改变血症应激肥胖过量钠遗传改变遗传改变摄入(五) 肥胖与高血压 肥胖 高脂血症 儿茶酚胺增加高胰岛素血症胰岛素抵抗 血管收缩细胞内钠增加 血管紧张度增加钙内流增加  血压升高( 六) 饮食与高血压 高钠饮食 平滑肌对NE 敏感CA 增高  对AII 反应性增加血管收缩 直接使小动脉收缩 外周阻力增加 血压升高  五、高血压的临床表现 1. 一般症状: 头晕, 头疼及颈部发硬。 严重者可出现恶心,呕吐。2. 靶器官损害的临床表现(并发症) 心脏损害: 胸闷,气短及心前区疼 左室肥厚(ECG,X 线UCG 证实) 心绞痛,心肌梗塞及心力衰竭   六. 高血压的临床类型 (一)高血压的急症: 部分高血压在短期内(数小时至几天)发生血压的急剧增高,可伴有心,脑,肾功能的障碍。1. 恶性高血压: 占3-4% ，临床表现为: DBP > 130 mmHg 。眼底出血,渗出。肾脏:肾小动脉纤维样坏死和增生性硬化。 ( 二) 老年高血压 年龄>60 岁,血压增高.( 约40-45%) ；约有50% 的高血压患者为收缩性高血压。 临床上常表现为: 1. 血压波动较大(压力感受器敏感性减退) 2. 易产生体位性低血压 3. 容易发生左室肥厚及心力衰竭 4. SBP >= 140 mmHg, DBP < 90 mmHg( 单纯收缩期高血压ISH )  七. 高血压治疗中的评估  ( 一) 评估血压水平的  ( 二) 评估是否存在相关的心血管危险因素  ( 三) 评估是否存在相应的靶器官损坏  ( 四) 评估是否有相关的临床情况  ( 五) 评估高血压的危险度 高血压的血压水平的评估(WHO/ISH 及中国高血压联盟) 1、理想血压: < 120 / 80 2 、正常血压: < 130 / 85 3 、正常高限血压: 130-139 / 85-89 4 、高血压: >= 140 / 90 I 级(轻度): 140-159 / 90-99 亚组: 140-149 / 90-95 II 级(中度):160-179 / 100-109 III 级(重度): >=180 / >=110 5 、收缩期高血压: >=140 / < 90 亚组: 140-149 / < 90 危险性分层的绝对危险与降压治疗的绝对效益	 绝对危险	 降压治疗绝对效益危险性（10 年内心血管事件）（每治疗1000 病人年预防心血管事件数）分层		 	 10/5mmHg	 20/10 mmHg 低危	< 15%			 <5 		 < 9 中危	15-20%			 5-7		 8-11 高危	20-30%			 7-10		 11-17 很高危	> 30%			 >10		 >17 心血管危险因素水平分层 七. 原发性高血压的检查  (一) 体格检查: 体重, 血管,动脉,心脏, 眼底,双侧上下肢血压 ( 二) 实验室检查: 血脂,血糖,电解质,尿常规，肝、肾功能. ( 三) 特殊检查：动态血压监测，超声心动图检查、CT 检查及胸片动态血压监测 八. 高血压的治疗 ( 一) 非药物治疗 ( 二) 药物治疗 降压的目的: (1) 血压要达到靶目标水平. (2) 不增加危险因素,逆转靶器官损害 (3) 降低心,脑血管病的发生率及死亡率  限盐: < 6 克/ 天 低糖 降低体重-- 进行有氧运动 减少饱和脂肪酸的摄入 保持心境及情绪的平衡( 二) 药物治疗  首先进行治疗前的5个评估 明确降压的目的: (1). 血压要达到靶目标水平. (2). 不增加危险因素,逆转靶器官损害 (3). 降低心,脑血管的发生率及死亡率降压药物的选择 六类: 1. 利尿剂2. β受体阻滞剂3. 钙离子拮抗剂4. 血管转换酶抑制剂(ACEI)5. α受体拮抗剂6. 血管紧张素II 受体拮抗剂(ARB) 降压药血管紧张素转换酶抑制（ACEI ）卡托普利（开搏通）依那普利（悦宁定）苯那普利（洛汀新）雷米普利（瑞泰）西拉普利（抑平舒）福辛普利（蒙诺）适用于：各种类型高血压，并对心脑肾有较好的保护作用 心肌梗塞，及心力衰竭后可以作为常规使用 蛋白尿者及糖尿病肾病者可以作为常规使用使用时应注意：有10%-20% 的病人有干咳的反应 在妊娠及肾动脉狭窄时应慎用血管紧张素II 受体拮抗剂（ARB) 氯沙坦（科素亚）缬沙坦（代文） 适用于：各种类型的高血压，并对心脑肾有较好保护作用心肌梗塞，及心力衰竭后可以作为常规使用 蛋白尿者及糖尿病肾病者可以作为常规使用 副作用极少。β受体阻滞剂(Beta-blocers ) 氨酰心安, 倍他洛克, 比索洛尔等 适用于: 心率偏快的高血压患者 高交感活性(高肾素)高血压病人 冠心病的高血压患者大量使用应注意: 心动过缓 血糖及血脂的变化 糖尿病的周围血管病钙离子拮抗剂(calcium channel blocker) 硝苯地平(短效剂,缓释片,控释片) 氨氯地平(洛活喜)尼群地平等缓释维拉帕米(异搏定), 缓释地尔硫唑 适用于:老年收缩期高血压患者 混合高血压患者 对血糖血脂无不利影响 并对心脑肾有较好的保护作用 大量使用应注意: 头疼,面红,及下肢踝部水肿的临床现象利尿剂(Diuretics) 寿比山( 吲达帕胺), 双氢可尿塞, 氨体舒通 适用于: 浮肿的高血压病人 单纯性收缩期高血压的病人 脑中风后的病人 大量及长期使用,应注意: 1. 低钾和高钾 2. 糖尿病者 3. 肾功能受损者α- 受体阻滞剂(alpha blockers ) 多沙唑嗪，特拉唑嗪，压宁定等 主要适用于：老年前列腺肥大的高血压患者 降压的同时对血糖，血脂无影响 使用时应注意： 体位性的低血压现象WHO/CHL 推荐的降压联合治疗方案利尿剂＋- 阻滞剂　钙拮抗剂＋ACE 抑制剂利尿剂＋ACE 抑制剂（或ARB) 二氢吡啶类钙拮抗剂＋- 阻滞剂α－阻滞剂＋- 阻滞剂　联合药物治疗方案不合理的降压药联合治疗方案阻滞剂+Clonidine CCBs+ 阻滞剂非二氢吡啶类CCBs+ 阻滞剂不太合理的降压药联合治疗方案CCBs+ 利尿剂阻滞剂+ACE 抑制剂高血压的治疗程序 　　　RAAS 　高钠饮食　　肥胖　　　　　　　　　　　　　　低盐-　　　　　高脂血症　　　　　　　　　　　　　　　　　　+ 　　ACEI- 　+　　　　　 PRA 　ACE 平滑肌对NE 敏感　　　高IS 及IRβblocker- - ACEI 　 + 　　　　+　对AII 反应增加 AO AI AII 细胞内钠增加 ARB 拮抗剂－AT1 受体 　　　　　　+ 　　+ 　　　　+ 　　　+ + 交感激活醛固酮分泌血管收缩　　　　钙内流增加 激活α受体保钾排钠外周阻力增加αBlocker- 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　钙拮抗剂- 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 血管收缩水钠潴留　　　　　　　　　血管紧张度增加 - 利尿剂　　　-αBlocker 血压升高血压升高血压升高　　　　　　血压升高 血管紧张素转换酶抑制（ACEI ）卡托普利（开搏通）依那普利（悦宁定）苯那普利（洛汀新）雷米普利（瑞泰）西拉普利（抑平舒）福辛普利（蒙诺）适用于：各种类型高血压，并对心脑肾有较好的保护作用 心肌梗塞，及心力衰竭后可以作为常规使用 蛋白尿者及糖尿病肾病者可以作为常规使用使用时应注意：有10%-20% 的病人有干咳的反应 在妊娠及肾动脉狭窄时应慎用（+）利尿剂- 阻滞剂（+）（-）（+）（-）ACEI CCB ARB （+）首先小剂量利尿剂血压（SBP/DBP>=140/90 mmHg) 合并用药a-B B-B CCB ACEIorARB D 前列腺肥大冠心病ISH 心力衰竭心衰心肌梗塞最好的合并用药CCB+ACEI+D SBP/DBP <140/85-90 mmHg 高血压病药物治疗的基础   2. 高血压危象 血压在短期内明显增高, SBP 可达260 mmHg DBP 可达120 mmHg 症状:头疼,烦躁,潮红,恶心,呕吐等。 3. 高血压脑病 血压突然在短期内明显增高, 伴中枢神经功能障碍。 症状:严重的头痛,呕吐及神志改变。 高血压危险因素的评估高血压靶器官损害的评估高血压相关临床情况的评估高血压的危险分层用于危险性分层的危险因素收缩压和舒张压水平(1-3 级) 男性>55 岁女性>65 岁吸烟总胆固醇>5.72mmol/L (220mg/dl) 糖尿病早发心血管病家族史（发病年龄男<55 岁，女<65 岁）靶器官损害左心室肥厚（心电图、超声心动图或X线）蛋白尿和/或血浆肌酐轻度升高至106-177mmol/L （1.2-2.0mg/dl ）超声或X线有动脉粥样硬化斑块证据（颈、髂、股或主动脉）视网膜动脉广泛或局灶性狭窄并存的临床情况脑血管疾病缺血性卒中脑出血短暂性脑缺血发作心脏疾病心肌梗死心绞痛冠状动脉血运重建充血性心力衰竭肾脏疾病糖尿病肾病肾功能衰竭（血肌酐>177mmol/L 或2.0mg/dL ）血管疾病主动脉夹层有症状的