《中国高血压防治指南》培训手册高血压的心脏损害高血压的心脏损害内容提要：一、前言二、左室肥厚－LVH 三、冠心病四、心力衰竭五、心律失常六、大型临床试验七、高血压心脏损害降压药物的选择未经治疗高血压的并发症与血压持续升高引起心血管变化或伴随并加速粥样硬化有关。高血压相关的发病率和死亡率随SBP 和DBP 的升高呈进行性增加。DBP 每升高6mmHg ，发病率和死亡率危险性增高近一倍。动态血压与靶器官损害程度密切相关高血压的心血管并发症高血压相关心脏损害心脏并发症为高血压并发症和死亡率主要原因，预防心脏并发症也是预防高血压并发症的主要目的之一。约2-10% 慢性高血压病人有LVH 心电证据，30% 符合UCG 诊断标准。LVH 已被确定为高血压并发症和死亡率上升的指征，不论血压水平高低，若LVH 存在，危险增加数倍。LVH 引起或加剧高血压心脏并发症，充血心衰，室性心律失常，心肌梗塞和猝死。高血压病导致心血管并发症高血压增加左室心肌张力，通常心肌肥厚（LVH ）加速冠脉粥样硬化冠心病（心肌缺血，梗死，猝死及心律失常心力衰竭）高血压病心血管并发症与血压水平血压越高，心血管并发症越多高血压使粥样硬化加速，未控制高血压: 美国：50% 死于冠心病或心力衰竭33% 死于脑卒中10-15% 死于肾功能衰竭中国：58 ％死于脑卒中17 ％死于冠心病从高血压到心血管病的途径: 三个相关过程搏动性血流（pulsatile flow ）内皮细胞功能障碍平滑肌细胞增生小动脉及细小动脉硬化，靶器官损害，眼、脑、心、肾、外周及大血管（主动脉）受累导致动脉瘤及夹层。高血压性心脏病诊断标准（1）同时有高血压和左室肥厚（LVH ）（2）或者心脏增大、心力衰竭等，并排除其他病因左室心肌肥厚（LVH ）(Left Ventricular Hypertrophy) 发生率：约20-40% 为独立危险因素，其危害：收缩功能减退心肌顺应性降低，导致舒张功能不全冠脉储备下降室性心律失常增加左室心肌肥厚发生机理多因素：压力（后）负荷增加，SBP 与LVH 关系很密切血流动力学性容量负荷（LVSV 左室每搏量，LV mass 左室重量）其他：肥胖交感神经活性肾素血管紧张素（RAA ）水平全血粘度（可能增加周围血管阻力）左室肥厚体检诊断抬举性心尖搏动为LVH 可靠体征心尖搏动增强，搏动范围扩大（左侧卧>3cm ）常伴A2 亢进，50 ％有S4 左室增大的胸X线表现心胸比率>0.5 提示左室增大（不能区分肥厚或扩大）左室心肌肥厚的诊断（无统一标准）ECG Sokolow-Lyons 电压标准：R1+SIII 2.5mv Rv5 或Rv6 >2.6mv RavL>1.2mv Rv5 或Rv6 +Sv1>3.5mv RavF>2.0mv Sv1 2.4mv 类本位曲折V5 或V6 >0.05 秒（成人）ST T改变（与QRS 波方向相反）左室心肌肥厚的诊断ECG Romhilt-Estes (point score) 计分肢导R 或S 2.0mv 心前导Sv1 或v2 3.0mv 3 分R5 或V6 3.0mv ST 段改变（有/无洋地黄）计1分或2分左房肥大，3分电轴左偏－30 ，2分QRS 0.09 秒及类本位曲折（V5 ，V6 ）0.05 秒，各1分计分5分，肯定LVH 计分4分，很可能有LVH ECG 诊断LVH （按解剖及UCG 研究）敏感性：Sokolow-Lyons 25% Romhilt-Estes 计分50% （与病因有关，CAD 时敏感性下降）特异性：95% ECG 诊断LVH 心电图诊断LVH 的敏感性不及UCG ，但有重要预后意义流行病学：LVH 患者死亡率较对照增加2倍以上，同时复极异常，心血管死亡率更高临床：心电图LVH 者12 年内死亡率高达59 ％，其中≥45 岁，男性8年内死亡率超过50 ％UCG 诊断LVH 病理：心肌厚度>1.3cm 为LVH UCG ：心肌厚度>1.1cm 为LVH 计算左室重量公式（Devereux 校正公式）LVM(g)=0.8×1.04[ (LVST+PWT+LVDd)3 LVDd3]+0.6 LVM1(g/m2): 左室重量指数= LVM/BSA PWT ：左室后壁厚度LVST: 室间隔厚度LVDd ：左室舒张末期直径，BSA ：体表面积判断标准：男>125g/m2 为LVH 女>120g/m2 为LVH （上海高血压研究所试行标准）UCG 诊断LVH UCG 左室切面构形诊断LVH 敏感性为心电图7－10 倍LVMI 左室重量指数可反映LVH 与尸检符合率相关最好LVMI 正常值无统一标准Devereux 推荐男>134 g/m2 为UCG 诊断LVH 标准女>110 g/m2 如以IVST 与PWT 实测值诊断LVH 与LVMI 符合率较高，但假阳性率也高，因IVSTRPNT 受年龄影响外与体表面积有关，看不较正肥胖者易诊断有LVH 心肌肥厚类型及发生率依LVM 及左室壁相对厚度分5型：向心性肥厚：LVM 增加+室壁厚度增加（11% ）向心性重塑：LVM 正常+室壁厚度增加（14% ）离心性肥厚：LVM 增加+室壁厚度正常（24% ）非对称性间隔肥厚：肥厚限于室间隔，少见（2% ）正常结构型（4% ）逆转左室心肌肥厚的益处减少心血管并发症，降低心血管死亡率改善左室充盈程度，改善舒张功能改善冠脉储备，增加心肌灌注减少室性心律失常发生率逆转LVH 机理及其他逆转LVH 机制不清长期有效降压治疗为逆转首要条件单纯降压不是逆转LVH 唯一因素：神经、体液、内分泌激素等对心肌细胞及其间质成分内信息传递基因表达的影响，也是逆转重要因素。如何逆转心肌肥厚药物－主要通过有效降低血压逆转LVH 利尿剂－受体阻滞剂钙拮抗剂（CCB ）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI ）血管紧张素Ⅱ受体AT1 钙拮抗剂（ATRA ）－受体阻滞剂改善生活方式等有某些作用不能逆转LVH 的降压药：直接血管扩张剂各类降压药物逆转LVH 疗效比较左室重量的变化Losartan 的长期AT1 受体阻滞作用左室重量的变化Losartan 的长期AT1 受体阻滞作用逆转LVH 的大型临床试验LIFE (Losartan Intervention For End point Reduction in Hypertension) 设计：随机，三盲，控制，平行组，双哑病人：高血压并LVH ，8300 例，55-88 岁（除外心梗、心衰及卒中）治疗：Losartan 50-100mg/d ，氨酰心安50-100mg/d ，为控制血压可加HCT 及其他降压药随访：5年，进行中一级终点：心血管死亡率及事件二级终点：LVH 回缩高血压病加速冠心病（冠脉损害）高血压为心肌缺血、梗死的主要危险因素Framingham ：高血压患者无症状心肌缺血增多高血压发生无症状心肌缺血及猝死较多冠脉事件随DBP 升高而升高，经治疗<85-90mmHg 后减少CHD 和舒张压心血管病死亡率和通常DBP （12 项研究，74662 参与者，1763 起事件）收缩压与冠心病的关系最为密切 MRFIT: 收缩压和舒张压对年龄校正的冠心病死亡率的影响收缩压与脑卒中和冠心病高血压病对冠脉循环的影响LVH 心肌纤维化和冠状循环改变：加速冠脉及其分支粥样病变及心肌中冠脉阻力小动脉及微动脉再生不足阻力小动脉结构重塑, SMC 重组,壁/腔比值上升内皮依赖血管舒张异常心肌毛细血管密度下降及分叉异常，扭曲变形冠脉阻力上升和阻力小动脉血管外压上升（左室压上升）冠状血流储备下降高血压病冠脉小动脉和微动脉病变的临床表现降压治疗中的心肌缺血冠脉灌注压=动脉DBP －左室舒张压降压后血压下降过快，出现冠脉灌注不足微血管性心绞痛：发作性胸痛，心电图缺血，冠造心外膜大冠脉正常高血压使并存冠心病预后更差高血压病冠状动脉大血管病变特点高血压参与及加速心外膜大冠脉粥样病变Framingham 资料：高血压较正常血压者心梗发生率高2倍高血压病理资料：高血压并大冠脉粥样病变83 .8% ，其中管腔狭窄>50% 占39.0% 冠心病资料：60-70% 伴高血压高血压心性猝死：69% 合并严重冠心病高血压参与及加速冠脉粥样硬化发生发展的机制高血压使冠脉灌注压上升，血管壁张力增加，内膜损伤斑块形成高血压使心外膜大冠脉壁机械力增加，活性物质、炎症化学介质、血管壁结构与代谢改变斑块高血压与其他致冠脉粥样硬化因子相互作用吸烟、血脂异常、糖尿病等高血压合并冠心病临床表现特点心绞痛、心肌缺血、梗死、心力衰竭、心律失常及心性猝死与无高血压的冠心病基本相似。高血压促使急性心肌梗死上升，并发症增多，危险性增加，死亡率上升，急性心梗心脏破裂者50% 合并高血压，急性心梗合并慢性心功能不全，梗前常伴有高血压。大冠脉粥样硬化心绞痛发作时冠造显示冠脉狭窄，与“微血管性心绞痛”不同。高血压冠心病心性猝死增加。高血压合并冠心病的治疗注意抗高血压治疗更为重要, 常可缓解冠心病症状有心绞痛及快速心律失常时, －受体阻滞剂及CCB 较常用。注意避免冠脉灌注不足，DBP 不低于80 －85mmHg 急性心梗早期常血压显著升高常反映交感神经活性过度用降压药物避免降低心排出量－受体阻滞剂、长效CCB 及ACEI 常有长期效益高血压合并冠心病的防治A－阿司匹林(Aspirin) 抗心绞痛(Anti-angina) B －－受体阻滞剂(B －Blocker) 血压控制(BP control) C －降低血胆固醇(Cholesterol Lowing Drugs) 戒烟(Cigarette Smoking Quiet) D －控制饮食(Diet Control) 控制糖尿病(Diabetes Control) E －教育(Education) 运动(Exercise) 高血压病与心力衰竭发生率高：为正常血压的6倍死亡率高：充血心衰5年内死亡率50 ％高血压心力衰竭临床表现从无症状到有症状左心衰竭（小循环瘀血）：劳力性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难端坐呼吸全心衰竭：慢性左心衰合并右心衰竭（大循环瘀血），静脉压升高，肝肿大，下垂性浮肿，尿少等。高血压性心律失常Framingham 研究2326 例男，2866 例女24 年随访，2年内发生房颤的危险心房颤动高血压后常见，可有左房大或LVH 。降压外阵发性：减慢心室率或复律，可试顿服心律平450 －600mg 。间歇期防复发，首选IC 类药物，心律平或莫雷西嗪持续性：复律且长期用抗心律失常药预防复发或者减慢室率及预防血栓、栓塞永久性：减慢室率和预防血栓、栓塞可选CCB 或受体阻滞剂HOT 结果－达到的收缩压(mmHg) HOT 结果－达到的舒张压(mmHg) 不同高血压状况长期心血管病发病率和死亡率老年单纯收缩期高血压荟萃分析8项试验15693 例，年龄≥60 岁，SBP ≥160mmHg ，DBP<95mmHg 平均随访3.8 年治疗血压下降10.4/4.1mmHg 结果：治疗组总死亡率下降13 ％（P＝0.02 ）心血管死亡率下降18 ％（P＝0.01 ）各种心血管并发症下降26 ％（P< 0.0001 ）脑卒中下降30 ％（P < 0.0001 ）冠脉事件下降23 ％（P＝0.001 ）高血压心脏损害降压药物的选择（一）高血压心脏损害降压药物的选择（二）高血压心脏损害降压药物的选择（三）谢谢！2.06 <70 70–74 75–79 80–89 90–99 100+ Neaton, J.D. and Wentworth, D. Arch Intern Med 1992;152:56-64. 每千病人年冠心病死亡率1.03 1.18 0.88 0.85 0.92 1.18 1.26 1.28 1.39 1.69 2.38 2.49 2.52 2.53 2.46 2.55 3.10 8.06 3.81 4.38 3.47 3.74 4