高血压急症的诊治广州中医药大学第一附院一内科洪永敦高血压危象一、概念高血压危象(hypertensive crisis) 是指动脉血压急剧升高而引起的严重临床表现，可危及生命，必需及时处理。( 一)高血压急症和次急症近年来从治疗角度将高血压危象分为急症(emergency) 和次急症(urgency) 两类。三、发病机制 ( 一)急进型—恶性高血压急进型—恶性高血压的发生和发展示意图局部作用全身作用( 前列腺素、自由基等)( 肾素—血管紧张素、儿茶酚胺、加压素) 内皮损伤促尿钠排泄血小板凝聚低血容量促细胞分裂促进加压素分泌和移行因子血管内膜平滑肌细胞增殖血压进行性增高、血管损害加重组织缺血四、高血压危象的临床表现( 一)急进型—恶性高血压 1、症状和体征最多出现的症状为视力障碍，其次为急性头痛、血尿等。约85 ％的患者诉严重头痛，常位于枕部或前额，以清晨为甚，呈跳动性；约60 ％患者出现视力减退，甚至失明。常见的神经症状和体征包括意识模糊、嗜睡、癫痫发作、短暂性脑缺血发作、昏迷等。此外，常出现心、肾功能不全的表现，如心衰、心绞痛、夜尿多、肾功能损害，严重时可出现急性少尿性肾功能衰竭。由于微小动脉内溶血和播散性血管内凝血(DIC) ，可有溶血性贫血和出血的表现。急性脑卒中后高血压的治疗脑卒中急性期高血压的特点(1) 大多数脑卒中患者在急性发病24h 内血压水平趋于升高，第一天波动最明显，3—10 天又自发下降。(2) 既往有高血压病史及脑出血的患者发病时血压会更高。(3) 高血压患者脑卒中时血压升高，在血压自发下降后，仍较病前无高血压者相对更高。(4) 急性卒中患者有意识障碍者高血压出现得早，常提示预后不良。不同类型急性脑卒中的抗高血压治疗缺血性脑卒中中华医学会神经病学分会1998 年在急性缺血性脑卒中患者处理建议中指出，参照国外经验，如平均血压(收缩压十舒张压×2÷3) ＞130mmHg 或收缩压＞220mmHg ，建议慎服降压药，用脑血管扩张剂时也应注意血压的变化。其他一些报告推荐，抗高血压治疗应在下列特殊情况下才进行：①心肾等重要器官所必须，如急性心肌缺血；②有夹层动脉瘤，如主动脉夹层动脉瘤致颈动脉闭塞引起的脑卒中；③伴有高血压脑病的恶性高血压。急性脑卒中抗高血压药物的选择急性脑卒中患者，控制血压方面至今还没有大样本的研究和综述。通常主张发病第二周才开始使用降压药。在没有CT 的情况下，更应谨慎用药，舒张压一定不要降得过低。主张给药同时监测颅内压指导用药。急性脑卒中刚发病不久，国外多倾向于使用短效血管扩张剂，如硝普钠及拉贝洛尔。高血压急性脑卒中发生时适当的使用ACEI 及钙拮抗剂使血压下降的同时，不影响脑血流，则能降低脑血管事件的死亡率。(4) 要密切注意血压下降的速度和幅度：如降压过快、过甚，可能出现脑缺血的症状，如头晕、一过性失明，甚至昏迷。血压变化过大，心脏和肾脏也会出现缺血，导致心绞痛、急性心肌梗死、心律失常、肾功能受损或进一步恶化。因此，对高血压危象的降压治疗应既迅速又谨慎。(5) 个体化原则：降压治疗方案的制定除考虑病因外，还应根据高血压的病程、病前水平、升高的速度和靶器官受损的程度、年龄及其他临床情况，按个体化的原则制定。①如患者为60 岁以上，有冠心病、脑血管病或肾功能不全者，更应避免急剧降压。②开始时降压药的剂量宜小，要密切观察患者血压对降压药的反应，有无神经系统症状、少尿等现象；然后逐渐增加剂量，确定个体化的最佳剂量。③鉴于DBP130—140mmmHg 以上对患者有即刻生命危险，均应采用静脉降压药，但剂量的调整必须遵循个体化的原则。(6) 静脉用药与口服降压药的配合：静脉用药者l一2天内宜加用口服降压药，以致能在短期内停止静脉给药。患者血压稳定后，也应坚持长期抗高血压治疗。(7) 降压药物的选择：选择降压药时应考虑：①静脉滴注还是口服；②药物的降压速度、要达到的目标血压、起效、作用最强和维持时间；③药理学作用；④对心排出量(CO) 、外周血管阻力(SVR) 和大脑、心肌及肾血流量(RBF) 的血流动力学效应;⑤不良反应。一般要选择能降低SVR 而不改变CO 或脑血流(CBF) 、作用快、有效而不良反应少的降压药，如硝普钠、乌拉地尔、钙拮抗剂、硝酸酯类药物等。(8) 关于硝苯吡啶(Nifedipine ，心痛定)的应用：虽然目前舌下含服短效硝苯吡啶在临床上被广泛应用于高血压危象的治疗，但是一些严重的不良作用已见报道。JNCVI 报告中特别指出由于短效硝苯吡降压的速度和幅度无法控制，因此不宜被采用。以往常规应用于术后或家庭病床的患者出现血压升高时，舌下含服短效硝苯吡啶也是不恰当的。此外，如疼痛或膀胱膨胀等原因引起血压升高时，也应注意避免使用短效硝苯吡啶。这种情况下应隔15—30min 监测血压1次，若仍超过180/120mmHg ，可选用其他口服降压药，如果这种血压升高的现象经常出现，应该选用足量的长效降压药。(二)治疗药物及措施1 ．迅速降压首选硝普钠或乌拉地尔硝普钠是强有力的血管扩张剂，能直接松弛血管平滑肌，既能扩张动脉又能扩张静脉，通过降低外周阻力而迅速降压。通过调节点滴速度可使血压满意地控制在预期水平上，即刻发挥作用，停药后作用只维持1—2min ，血压迅速回升。应在严密血流动力学监测下避光静脉滴注，开始剂量为25ug ／min ，因为对硝普钠的反应个体间有很大差异，所以在滴注过程中，尤其是开始点滴时宜每5—10min 测血压1次，以调整最佳剂量，视血压病情可逐渐增至200—300ug ／min 。在临床要求的时间内将血压降至160 一180 ／100—l10mmHg 为宜。持续静脉点滴一般不宜超过3天，以免发生硫氰酸钠中毒；使用时须临时配制新鲜药液，滴注超过6h 重新配制。近年来，国外尤其是欧洲不少学者推荐首选乌拉地尔。多种药物的比较研究结果显示，乌拉地尔治疗高血压危象的有效率最高，达96 ％。该药是属于尿嘧啶类的选择性al 受体阻滞剂，具有外周和中枢双重降压作用。外周作用为阻滞突触后al 受体，扩张血管，降低外周阻力而使血压下降；中枢作用则通过激动中枢5—HTlA 受体，降低心血管中枢的交感反馈调节，抑制交感神经张力而使血压下降。乌拉地尔降压作用强，起效快，维持时间短，无反射性心率加快的不良反应。当血压降到一定程度后，可兴奋延髓血管中枢而不致血压过低。还有轻度增加肾血流量的作用，不增加肾素活性，故对肾功能无不良影响。对肝功能也无损害。用于高血压危象的治疗，可将乌拉地尔注射液25mg 稀释于10ml 生理盐水中，静脉缓慢推注，5min 后若效果不理想，可重复注射25mg 。10min 后可用乌拉地尔50mg 溶于250ml 生理盐水或5％葡萄糖溶液内静脉滴注。也可直接采用静脉滴注的方法控制血压。同样，要注意个体差异，宜在血压监测下，调整剂量(滴速)，按病情需要，使血压在一定时间内达到预期的水平。目前的临床资料显示乌拉地尔疗效确切，安全性好，应用范围较广，适用于高血压危象的急救。2．口服降压药用于高血压危象的口服降压药须起效较快，据近期文献报道，可供选择的口服降压药有硝苯吡啶控释片(或缓释片)、卡托普利(captopril) 、依那普利(enalapril) 、可乐定(clonidine) 、拉贝洛尔(labetalol) 等。(1) 硝苯吡啶与硝苯吡啶控释片(或缓释片)：关于口服或舌下含化短效的硝苯吡啶的研究很多，多数是肯定的报道，但最近JNC VI 报告中强调了否定的意见。Damarceno 等(1998) 报道了一项硝苯吡啶及其缓释片治疗高血压危象的随机、安慰剂对照其降压作用及安全性的研究，其结果显示，用药3h 短效硝苯吡啶降压作用较缓释片快而明显，并伴有心率加快。与安慰剂相比，两者血压下降幅度最大时均达30 ％左右，但降压高峰时间缓释片明显延迟(283±3lmin ，硝苯吡啶为100±14min ，P＜0．01) 。用药4h 后硝苯吡啶组的降压作用已基本消失，需再次给药；而缓释片降压作用平稳，维持时间等于或接近12h 。此外，脸红和头痛的不良反应短效硝苯吡啶发生率高得多。提示硝苯吡啶急速降压可能有潜在的危害，而由于缓释片有效、较快、平稳地降压，并能维持12h ，因此硝苯吡啶缓释片用于高血压危象的治疗更可取。最初剂量建议为10mg 。(2) 卡托普利和依那普利：卡托普利是国内最常用的血管紧张素转换酶抑制剂(ACEl) ，国外对依那普利治疗高血压危象的报道也不少。卡托普利口服吸收迅速，舌下含服25—50mg ，15min 起效，30—60min 降压作用明显，持续3h 左右，继续服用降压作用可增强，每日2—3 次。依那普利较卡托普利起效慢，l一2h 发挥降压作用，4h 达血药高峰浓度，半衰期llh ，但维持时间较长，作用也较强。一般剂量为5一10mg 次，每日2次。两者的不良反应均较少而轻，但对患有双侧肾动脉狭窄和严重肾功能不全者禁用，妊娠期和哺乳期妇女慎用。(3) 其他口服降压药：①可乐定系中枢a受体拮抗剂，开始服用0．2mg ，以后每小时加服0．1mg ，直至总量0.8mg ，1/2 一2h 起效，维持6—8h ，能安全有效地降低非常高的血压，主要不良反应是精神抑郁作用和停药后血压易反跳。②拉贝洛尔系a，B受体阻滞剂，常用剂量200—400mg ，1/2 一2h 起效，作用维持8一12h ，每日2次，也能有效地降压，无心率加快的副作用。心动过缓、传导阻滞、有支气管哮喘病史者慎用。(4) 高血压脑病的治疗：除了迅速选用硝普钠或乌拉地尔降压外，还需制止抽搐和减轻脑水肿。①可选用安定10—20mg 静脉缓注，必要时30min 后再重复1次，直至抽搐停止。亦可用苯巴比妥钠0．2mg 肌注或10 ％水合氯醛20—30ml 保留灌肠。②特别是血压已降到预期水平，仍有颅内压增高时，要及时静注或快速静滴20 ％甘露醇或25 ％山梨醇250ml ，每隔4—6h 重复1次；速尿40—80mg 人50 ％葡萄糖20 一40ml 静注；必要时静注地塞米松。禁用可乐定。(5) 并发脑血管意外的治疗：虽然降压速度和水平目前仍有争议，但一般认为不宜急剧降压，若SBP 高于180mmHg ，DBP 高于105mmHg ，可应用静脉药物，但须密切监测血压，以免造成神经系统的损害。并发脑出血一般SBP 降至150mmHg 为宜；蛛网膜下腔出血者SBP 降至140—160mmHg 即可；缺血性脑病除非血压过高，一般不予降压，待病情稳定数日后再使血压逐渐降至正常水平。(6) 并发左心衰或急性肺水肿的治疗：静脉滴注硝普钠或乌拉地尔、硝酸甘油，往往能收到降压和改善心功能的显效。其他措施可按急性肺水肿处理，如给予吗啡、西地兰、速尿、高流量吸氧等。注意避免使用