C lient's name 北京阜外心血管医院达到目标血压的药物治疗高血压患者单剂治疗(30%) 两种药物联用(40%) 3种或3种以上药物联用(30%) 降压药物类别利尿剂肾上腺素能抑制剂血管扩张剂钙拮抗剂血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素II 受体拮抗剂理想抗高血压药物的条件科学的理论基础及选择性的作用机理简单的药代动力学持续的降压效果突出的安全性和耐受性优于目前其他降压药物治疗易于特殊人群的使用降压外的其他有利作用联合治疗(2) 	治疗高血压的有效药物联合: 利尿剂和β- 阻滞剂利尿剂和ACEI ( 或AIIRB) 钙拮抗剂(双氢吡啶) 和β- 阻滞剂钙拮抗剂和ACEI α- 阻滞剂和β- 阻滞剂交感神经纤维去甲肾上腺素b 受体肾素(肾,心脏, 血管) 血管紧张素原血管紧张素I 血管紧张素II 血管紧张素转换酶突触前AT1 受体SLIDE: *  卫生部高血压防治继续医学医学教育联用两种方式治疗简单化降低费用医生容易控制使用剂量可增减易知晓合用成份给禁忌症药物的危险性减少易辩认发生不良反应药物固定复方(复合剂制) 按需联用国内复方降压制剂利血平与利尿剂利血平、肼苯哒嗪与利尿剂卡托普利与利尿剂1.  SBP>160 和DBP>90mmHg 2.  三种药物联用六周无效3. 排除继发性顽固性高血压顽固性高血压治疗步骤病人顺从性如何好否有否白大衣高血压有否是否排除继发性高血压是否治疗方案适当？是否顽固性高血压治疗方案-B + 双氢克尿噻+ 钙拮抗剂-B + 双氢克尿噻+ ARB -B + 双氢克尿噻+ 钙拮抗剂+ ACEI 仍无效，袢利尿剂替代双氢克尿噻ACEI + 双氢克尿噻或袢利尿剂ACEI + 钙拮抗剂+双氢克尿噻或袢利尿剂老年人高血压老年人用药量应为年轻人的1/2。首选双氢克尿噻+ β- 阻滞剂，对单纯SBP 高有特效。长效钙拮抗亦有效。应避免使用能引起体位性低血压的药物和影响认知能力的药物。老年人高血压老年人降压标准和年轻人一样，140/90 mmHg。单纯SBP 高降到<160 mmHg 也不错，有时降不到<160 mmHg，但降一点有一点好处，越近正常越好。高血压合并冠心病降压对冠心病人有绝对好处，要避免快速降压而反射性心动过速、交感神经兴奋。首选β- 阻滞剂与长效钙拮抗剂。心梗后应当用无内在拟交感作用的β- 阻滞剂，能减少再发心梗和猝死。心梗后也可用ACEI，特别是有左心收缩功能障碍时。高血压合并LVH 各种降压药，除了肼苯哒嗪和米诺地尔外，都可降低LVH。限盐、减轻体重对降低LVH 都有效。高血压合并心衰ACEI 能减少心梗后心衰，可与地高辛、利尿剂合用。氨氯地平和非洛地平与ACEI，利尿剂或地高辛合用时，用于治疗高血压和心绞痛是安全的。其他钙拮抗剂属禁忌。高血压合并肾实质性病变高血压是最常见的终末期肾病的原因之一，病人蛋白尿>1 g/24 小时就应该用药将血压控制到130/85 mmHg 或更低。延缓肾衰最重要的是将血压降到目标水平，各种降压药都有效，大多数病人需联合用药。ACEI 对I 型糖尿病肾病、尿蛋白>1 g/24 小时、肾功能不全有效，但肌肝>3 mg/dl 时要谨慎。高血压合并脑血管疾病有中风或TIA 病史的患者有非常高的脑血管病事件危险性有缺血性中风史或TIA 病史的病人也有较高的冠心病事件发生率脑血管事件和冠心病事件复发的危险性与血压水平有关，甚至血压最轻微的降低，常可使心血管事件发生的绝对危险性得以降低高血压合并高血脂首先控制体重，减少饱和脂肪、胆固醇、食盐和酒精的摄入量，增加体育锻炼。小剂量双氢克尿噻能减少这类病人的冠脉事件。β- 阻滞剂也肯定能减少这类病人的猝死率、总死亡率、MI 再发率。a- 阻滞剂能降低胆固醇，增加HDL.ACEI、A II RB、钙拮抗剂及中枢交感兴奋剂对血脂起中性作用。他汀类药对CHD 和脑中风有初级和次级预防作用。高血压并夜间呼吸暂停综合症血压控制不好，可能由于夜间呼吸暂停综合症未诊断出来，当该症状改善后血压随之下降。前列腺肥大排尿困难：机械梗阻与- 受体应激首选1 - B 高血压与糖尿病高血压常有心、脑、肾、血管和眼底多种并发症存在　糖尿病加重高血压并发症的发生、发展　二者相互作用，导致恶性循环糖尿病对高血压的影响(一) 　心脏：糖尿病性心肌病变加重高血压心脏舒张功能损害，收缩功能减退提前出现。高血糖、高胰岛素及高脂血症加重高血压冠状动脉硬化的程度，使冠心病的发生率↑　脑：糖尿病时血脂↑，纤溶酶原抑制因子活性↑，使糖尿病本已存在的高凝状态进一步加重，使脑梗死发生率↑糖尿病对高血压的影响(二) Client's name 卫生部高血压防治继续医学医学教育SLIDE:  C lient's name SLIDE:  卫生部高血压防治继续医学教育高血压治疗新概念心血管疾病循环动脉粥样硬化冠状动脉疾病心肌梗死左室收缩功能障碍心脏重塑充血性心衰. 充血性心衰终末阶段（死亡〕危险因素(脂类，糖尿病) 内皮功能障碍不稳定斑块舒张功能障碍左室肥厚内皮功能障碍高血压对脑卒中的影响在西方人群在东亚人群对脑出血的作用略强于对脑梗塞的作用舒张压每下降5-6 mmHg，脑卒中发病减少35-40%。舒张压每下降5-6 mmHg，脑卒中发病减少44-50%。对冠心病的影响高血压与冠心病事件之间呈正相关关系对冠心病的作用强度约为对脑卒中的2/3 - 是连续的，不存在一个低限。- 独立于其它危险因素的作用。如果舒张压每下降5 mmHg，可使脑卒中发病减少44%，冠心病减少27%。危险因素综合控制（一）高血压不仅是血流动力学异常疾病，更是代谢紊乱疾病。超过80%的高血压病人合并有一种或几种危险因素。危险因素综合控制（二）这些因素包括男性、年龄、家族史、糖耐量异常、左室肥厚、肥胖、血脂紊乱、高尿酸血症、微白蛋白尿和心率增快等。这些因素相互关联，作用互相叠加，加速了并发症的发生发展。危险因素综合控制（三）高血压的治疗应注意BP 和其它危险因素的综合控制，既要将BP 降低到理想水平，更要对并存的危险因素进行积极干预，这才能减少心血管疾病的发生。危险因素综合控制（四）对于高血压合并糖尿病的患者，应注意在严格控制BP 的基础上干预并存的危险因素，包括积极控制高血糖、纠正脂质代谢紊乱、减肥等。高尿酸血症是心血管并发症的独立危险因素高血压患者血尿酸↑机制↓肾小球滤过率肾脏病变重吸收容量↓(利尿剂) 尿酸排泄↓肾小管↓乳酸酮症高血压综合征动脉顺应性降低内皮功能障碍糖代谢异常胰岛素代谢异常神经激素功能异常肾功能改变凝血机制改变左室肥厚及功能障碍动脉粥样硬化进展肥胖/肥胖症高血压综合征心率加快与胰岛素抵抗的联系心率交感神经紧张性－受体－受体急性效应慢性效应血管收缩营养供应降低快收缩纤维肌肉葡萄糖摄取胰岛素抵抗脂代谢异常心率加快是重要的危险因子心率加快可以预测: 高血压危险性较高冠状动脉疾病的缺血病变冠状动脉性心脏病心血管疾病的死亡率心率是冠状动脉危险的标志血粘度胆固醇血糖胰岛素血压体重指数甘油三脂高密度脂蛋白胆固醇心率P<0.0001 p<0.01 p<0.05 Palatini & Jwww.book118.comrsna.1997 加快的心率:是治疗对象减慢心率药物可以降低动脉应力/动脉粥样硬化平均动脉压心脏工作减慢心率和降低交感神经紧张性的药物还有以下作用降低心律失常阈值改善胰岛素抵抗/脂代谢异常在许多患者，目标的的理想心率应为在5分钟坐息后小于64次/分亦有证据表明，心率<74次/分对患者预后的提示要优于84次/分或84次/分以上. 结论心率加快是心血管疾病的危险因子。心率是治疗的目标使用具有减慢心率作用的抗高血压药物能产生有益的效应。降压药物临床应用比较Adapted from Houston et al..Handb. Anthvp.Ther..1997 DHP = 双氢吡啶Non-DHP= 维拉帕米,地尔硫卓运动后的心率反应Β阻滞剂No ISA/ISA 钙拮抗剂DHP/Non DHP 2+ ACE- Inhibitor Angiotensin II Inhibitor 降低增加无变化心律去甲肾上腺素高血压的知晓率、治疗率、控制率知晓率治疗率控制率1991 调查26.3％12.1％2.8％1999 门诊病人调查78％69％30％降压药物的联合应用主要的血压调节机制障碍：D A S H Paradigm 降压药物的联合应用D Direct(Autoregulation)  直接（自主调节）A Adrenergic mechanisms  肾上腺素能机制S Salt(sodium chloride)  盐( 氯化钠)  H Humors/hormones(All,NE,ET)  体液/激素（血管紧张素II，去甲肾上腺素，内皮素）降压药物的联合应用直接（自主调节）血压盐（氯化钠）激素肾上腺素单剂应用的缺点剂量偏大，增加不良反应危险性与严重程度，顺应性差，血压控制率低，减弱对靶器官的保护作用。联用原则疗效较单剂要增加，加强对靶器官保护作用降压机制不同类的药物合用可起互补或叠加作用虽分属不同种类，在某些降压机制上相似则不联用（如ACEI、ARB 与－B）联用原则不良反应，尤其是血流动力学和体液不良作用，减少到最低程度长效药物联用，长效和短效者勿合用治疗简单化，降低费用联用优点RCT 表明初使用量很大，50-70%患者血压仍控制不满意，而需联用。高血压涉及多种发病机制，联用从不同发病机制上干预，会加强降压效应。一种药物可抵销另一种药物副作用。减少彼此剂量（低于常规用量），减少副反应的危险与严重程度。联用优点荟萃分析表明，联用更能逆转与保护靶器官，不仅降低后负荷且发挥药物特异作用（如：逆转LVH、减少蛋白尿）提高顺应性与耐受性简化治疗方案，便于社区医生和患者掌握，可在大部分高血压人群推广降低费用单一治疗与联合治疗分析目标血压(130/85) 目标血压(140/90) 剂量第一种药物效应第二种药物SLIDE: *  卫生部高血压防治继续医学医学教育剂量与效应的关系剂量范围与临床相关性剂量效应SLIDE: *  卫生部高血压防治继续医学医学教育剂量与效应的关系治疗效应与副作用与剂量相关剂量BP 效应治疗效应副作用SLIDE: *  卫生部高血压防治继续医学医学教育* * Client's name 卫生部高血压防治继续医学医学教育SLIDE: