骨关节系统常见疾病的影像学诊断Imaging diagnosis of common disease of osteoarticular system 第一节骨关节创伤（Osteoarticular trauma ）概论：包括骨折（fracture ）关节脱位（dislocation of joint ）肌腱韧带损伤（injury of tendon and ligament ）第一节骨关节创伤（Osteoarticular trauma ）概论：影像学检查目的确定有无创伤及其程度类型；透视下复位及观察治疗情况；判断有无病理性骨折（pathologic fracture ）及其它情况；一骨折定义：骨骼结构断裂或不连续。（一）长骨骨折1. 临床表现：外伤史。局部疼、肿、功能障碍和畸形。少数外伤史不明显者可能是骨骼异常疲劳或骨病基础上产生。2. 基本影像学表现：可见骨折线（fracture line ）并可发生骨骼变形、错位和粉碎等。嵌入性或压缩性骨折不见骨折线，表现为骨小梁紊乱和横行的带状骨密度增高。右胫骨远端骨折，可见典型的骨折线：锐利，不规则，断端有一定程度的移位。3. 骨折分类：可按照不同的标准分类。可按照不同的标准分类，包括按照程度、病因、形态、部位、时间以及骨折碎片等。4. 骨折的对位和对线：判断骨折的移位情况以长骨近端和下位椎骨为准。横向和纵向移位称对位不良。断段成角称对线不良。对线正常，对位达2/3 以上为基本达到复位要求。5. 儿童骨折的特点：骺离骨折：表现为骨骺与干骺端对位异常和骺线增宽。青枝骨折（green-stick fracture ）：表现局部骨皮质皱褶、凹陷或隆起而不见骨折线。左桡骨远端骺离骨折：可见骨骺相对于干骺端向背侧移位。右前臂尺骨桡骨中段青枝骨折。正位仅见骨皮质略隆起，侧位可见成角6. 骨折的愈合过程：肉芽组织修复期：骨折2-3 天，纤维骨痂和骨样骨痂形成，X线不显影。原发骨痂连接期：骨折1-2 周。骨折线模糊并可见高密度无定形骨痂。骨折愈合期：骨折3-12 月内。骨折线消失，骨痂致密边缘清楚断端有骨小梁通过。塑型期：儿童1-2 年，成人3-4 年左足第五跖骨骨折愈合中，可见骨痂形成，但仍可见骨折线7. 骨折合并症（complications ）延迟愈合或不愈合；畸形愈合；外伤后骨质疏松；感染；右胫骨腓骨骨折不愈合：断面吸收变尖，断端间有明显裂隙。右尺骨骨折后骨化肌炎形成：尺骨旁软组织内斑片状高密度影。8. 常见骨折（1）Colles‘fracture ：又称伸展型桡骨远端骨折。常见受力情况为跌倒时手掌撑地导致，如雪天。ABRAHAM COLLES (1773-1843) Colles was born in Kilkenny, Ireland, of humble origins. Nevertheless, he became professor of Surgery at the Colles‘fracture 受力及骨折形成示意图（1）Colles‘fracture ：特点：桡骨远端2-3 厘米处；横行或粉碎骨折；远侧断端向背侧或桡侧移位，断端向掌侧成角畸形；可伴尺骨茎突骨折；Colles‘fracture Colles‘fracture （2）Smith‘s fracture ：又称反Colles‘fracture 。即桡骨远侧断端向掌侧倾斜。Smith‘s fracture ，桡骨远端骨折，断端远端向掌侧移位，尺骨茎突同时骨折（3）肱骨髁上骨折：特点如下儿童多见；骨折线横行通过喙突窝或鹰嘴窝；骨折远侧断端多向背侧移位；肱骨髁上骨折：骨折线横行通过鹰嘴窝；骨折远侧断端向背侧移位（4）股骨颈骨折：特点如下老人多见，有时外伤并不严重；断端常有错位或嵌入；常影响股骨头血供导致缺血坏死或延迟愈合；股骨颈骨折，可见股骨干内收。股骨颈骨折，可见股骨干外展，骨折线不明显，但骨皮质可见不连。股骨粗隆间骨折，大小粗隆将可见骨折线，股骨干移位不明显。（5）三踝骨折：特点如下腓骨远端（外踝）斜行或螺旋骨折；内踝基底或尖端撕脱骨折；胫骨远端后缘（后踝）骨折；常伴距骨脱位；三踝骨折（6）骨盆骨折：特点如下多为撞击或积压伤；常为多发骨折；耻骨上下支最多见；可合并骶髂关节脱位或分离；左图为骨盆骨折，左髂骨翼骨折并耻骨联合分离。右图为左髋臼粉碎性骨折。（7）疲劳骨折（fatigue fracture ）：又称行军骨折（march fracture ）特点如下：外力长期积累，常见于芭蕾舞演员、长跑运动员或战士；好发于第二跖骨、胫骨中上1/3 交界处和尺骨桡骨远端；临床表现为局部疼痛和硬结节；X 线表现为边缘模糊的横行带状密度增高影，局部有小丘状骨膜反应；左胫骨上段疲劳骨折：可见边缘模糊的横行带状密度增高影及其中的低密度骨折线，局部有丘状骨膜反应；9.CT 和MRI 在骨折影像诊断中的作用（1）CT: 复杂部位如骨盆、颌面等或细微骨折优于平片；CT 重建可立体反映骨折整体情况。骨盆骨折CT 横断位扫描显示骶骨、耻骨及坐骨骨折。骨盆骨折CT 重建显示骨折更直观。（2）MRI: 显示骨折线不如CT 敏感；显示骨折断端间的水肿、血肿等明显优于CT ，因此可诊断骨小梁骨折以及骨挫伤等；显示骨折导致的软组织、肌腱、韧带损伤明显优于CT ；舟骨骨折MRI: 左为T2WI ，可见骨折线周围明显的水肿高信号。右图骨折线明显可见左图平片未见异常。右为T1WI ，可见胫骨平台内侧骨髓腔内异常低信号影，此为骨挫伤。同时显示内侧半月板撕裂。10. 骨折的鉴别诊断（1）骨折线与骨滋养动脉影的鉴别（2）骨折线与骺线的鉴别（二）脊柱骨折1. 临床和病理（1）多为高处坠落足或臀先着地时；（2）易发生在活动度大的胸腰段和颈椎；单个椎体多见；（3）严重者合并脊柱后突和脊髓损伤2. 影像学表现（1）X线：脊柱骨折的直接征象：椎体变扁为楔形及椎体前缘骨皮质断裂、凹陷；椎体内密度增高或横行致密影（嵌入）爆裂骨折椎旁骨折碎片；脊柱骨折的伴随X线征象：脊柱畸形（后凸、错位等）；椎体附件骨折；椎间隙不窄（重要的阴性表现）或增宽；高处跌落伤，胸12 压缩骨折，可见椎体楔形变，脊柱后凸畸形，椎间隙不窄。腰1压缩骨折，正位可见椎体左侧压缩变扁及脱离的骨折碎片，侧位椎体楔形变，椎体内隐约可见带状高密度影，脊柱后凸畸形，椎间隙不窄。（2）CT ：基本表现类似X线征象对于平片不易显示的椎体及其附件骨折可清晰显示骨折情况，即敏感性优于平片；显示骨折片及血肿对椎管及椎管内的影响；椎体爆裂骨折CT 轴位平扫及矢状位重建，骨皮质断裂和椎管内情况显示较平片准确。椎体单纯压缩骨折CT 二维矢状位重建三维重建，骨皮质断裂和椎体压缩明确可见，脊柱后凸畸形明显，椎管不狭窄。（3）MRI ：最主要的作用是显示脊髓是否损伤及其程度；其次，MRI 能诊断CT 很难诊断的椎体挫伤和骨小梁断裂，表现为椎体内异常信号出现，尤其是在脂肪抑制序列；左为单纯压缩骨折，右为爆裂骨折MRI 矢状位，脊髓是否受压清晰可见（4）关于椎体单纯压缩和爆裂骨折：从影像学角度，后者可见椎体碎裂，多个骨折碎片分布于椎体四周，椎旁组织和椎管、脊髓受累。是比较严重的情况。而前者是比较简单的情况。（5）鉴别诊断：主要与其它引起椎体楔形变的情况鉴别（详见下文）。（三）颅骨骨折：详见中枢神经系统。二、关节外伤（一）关节脱位（Dislocation of joint ）1. 肩关节脱位:根据肱骨头位置（1）前脱位：常见，包括喙突下脱位、锁骨下脱位和盂下脱位；（2）后脱位：右肩关节前脱位2. 肘关节脱位：儿童和青壮年多见。（1）后脱位：儿童常合并肱骨内上髁骨骺分离。有时合并尺骨鹰嘴骨折。（2）后外方脱位（3）侧方脱位（4）前方脱位肘关节后脱位：尺桡骨向肱骨下端的后上方移位。3. 桡骨小头半脱位：4岁以下儿童，用力牵拉小孩伸直的前臂时易发生。X线表现为桡骨小头向前外方移位，桡骨轴线不能通过肱骨小头骨骺。4. 髋关节脱位和腕月骨脱位：请阅读教材。（二）其它：包括关节内软骨〔半月板（meniscus ）〕、关节软骨（articular cartilage ）和肌腱(tendon) 、韧带(ligment) 损伤。通常应用MRI 诊断。下面以膝关节为例说明。1. 膝关节半月板损伤：（1）MRI 敏感性和特异性最好；（2）半月板在MRI 各序列上均为低信号，一旦出现高信号表示异常。（3）半月板损伤分为三度；（4）半月板非外伤性退变的分度及MRI 表现同上；除了直接暴力外伤，膝关节半月板在剧烈的体育运动中也容易损伤。半月板后角撕裂MRI 半月板后角撕裂脂肪抑制序列显示更佳2. 膝关节交叉韧带损伤：（1）MRI 敏感性和特异性好于其它影像方法；（2）韧带和肌腱均为低信号，一旦出现高信号表示异常。（3）分为完全和部分撕裂；膝关节前交叉韧带撕裂MRI 表现膝关节前交叉韧带撕裂MRI 表现第二节骨关节感染性疾病（Infection of Osteoarticular system ）概论：包括化脓性骨髓炎（pyogenic osteo- myelitis ）；化脓性关节炎（pyogenic arthritis ）；骨与关节结核（tuberculosis of bone and joint ）；一、化脓性骨髓炎1. 概述：（1）致病菌为金葡多见；（2）感染途径有三；（3）青少年多见，男性多见；（4）好发于胫骨、股骨和桡骨等的干骺端；2. 急性化脓性骨髓炎（1）临床表现：全身和局部表现。（2）病理：请详细阅读教材并注意以下三点：病变好发于干骺端的原因；病变的扩散途径有三；骺板与病变扩散的关系；（3）X线表现：早期（二周内）骨质无改变，软组织肿胀。软组织肿胀为非特异性表现，同时由于平片软组织密度分辨率低，除非很明显的病变，否则难以判断，即软组织肿胀作为诊断骨髓炎的敏感性也不高。（3）X线表现：进展期出现骨质破坏、骨膜反应和死骨（sequestration ）。骨质破坏是最主要的征象，其范围随病情进展由小到大，由不明显到明显甚至病理骨折（请回顾骨髓炎的扩散途径）。骨膜反应特点是单层且密度不高。死骨特点是密度非常高。右胫骨急性骨髓炎早期，可见软组织密度较正常者升高且肿胀，软组织内肌肉间隙层次模糊。骨质改变不明显。左胫骨急性骨髓炎早期，发病22 天，可见软组织肿胀，骨质改变不明显，但仔细观察可见胫骨上端干骺端密度略不均匀，是骨质开始破坏的征象。左胫骨急性骨髓炎进展期，为发病40 天照片，软组织肿胀已经不明显，骨质破坏明显扩大，累及胫骨全骨干，尤其是胫骨上端干骺端前、外侧骨皮质不规则缺损。左胫骨化脓性骨髓炎，此为发病80 天照片。胫骨干髓质和皮质骨骨质破坏更加明显，胫骨上端出现死骨。（4）CT 和MRI ：CT 的诊断要点同X线，但可发现更小的病变。MRI 的主要优势是判断病变在骨髓腔内和软组织内的范围。3. 慢性化脓性骨髓炎（1）X线表现：骨质破坏仍存在但范围减小，死骨仍存在；骨质破坏周围形成骨质增生硬化；3. 慢性化脓性骨髓炎（1）X线表现：骨膜反应更明显，在骨外膜处厚