冠心病患者血脂异常的正确处理（附病例分析讨论）胡大一关于病例的检出（例1）门诊病历号：488366 	 就诊日期03 －03 －03 病史摘要：张XX ，男性，42 岁，已婚，发作性胸痛2年，近来走50 米即胸痛，稍息，可自行缓解临床体检：心、肺、肝、脾，未见阳性体征ECG ：静息ECG 正常，平板运动试验ECG 阳性UCG 、X线：心肺均正常实验室检查：未查例1 讨论一.问题：1. 初诊的心内科患者,必须检查血脂?  ①是②否2. 疑有CHD 或CHD 等危症者必须检查血脂?  ①是②否安全指标的重要性（例2）门诊病历号：488367 		 就诊日期03-03 －17 病史摘要：李XX ，女，52 岁，近20 多天于饱食后赶路时胸骨后闷痛，停止走步稍息即缓解。血压血糖均正常。ECG ：静息ECG 正常，胸痛发作时，ECG 胸前导联ST 段明显水平型压低伴冠状T 实验室检查：TC 4.9mmol/L(189.5mg/dL) 				TG 2.26mmol/L(200mg/dL) 				HDL-C 0.9mmol/L(34.8mg/dL) 				LDL-C 2.95mmol/L(114.2mg/dL) 临床诊断：CHD 初发劳力性AP ；混合型血脂异常例2 讨论问题：1. 本例虽然检查了血脂,但是仍有重要不足? ①是②否1) 应补查安全指标? ①是②否2) 一开始就应该将血脂与安全指标一起查? ①是②否3) 必须查的血脂项目是TC,TG,HDL-C ,LDL-C? ①是②否4) 基本的安全指标为ALT,CK?  ①是②否2. 本例血脂未达标?  ①是②否1) 首先应考虑LDL-C 达标? ①是②否2) 首选药物应该是他汀类?  ①是②否3) 可以先用常规剂量? ①是②否调脂治疗中血脂与安全指标的监测一、服调脂药6－8周时应复查血脂及安全指标： 血脂查TC 、TG 、HDL-C ，LDL-C 	 安全指标查ALT 、CK 二、按血脂水平判定疗效，疗效不满意时，应考虑增大剂量或更换调脂药品种三、ALT> 正常上限3倍和或CK> 正常上限5倍，应减量或停药四、若有异常监测指标，应定期复查，追踪到恢复正常为止。选药与何时开始服药（例3）住院病历号：488369  住院日期03 －03 －20 病史摘要：王XX ，男，62 岁，近一年来骑车上下班时就胸痛，尤其是在上坡及顶风行驶时，常被迫停止前进稍息好转，平时ECG 正常，平板运动试验阳性（＋），为进行冠造＋PCI 而住院。患者血压正常，血糖、肝肾功能均正常，无烟酒嗜好入院查体：心、肺、肝、脾未见阳性体征实验室检查：*TC 10.1mmol/L(360mg/dL), 				*TG 2.6mmol/L(230mg/dL), 				*HDL-C 1.0mmol/L(39mg/dL), 				*LDL-C 7.1mmol/L(275mg/dL), 				*ALT 、CK 、BUN 、Cr 均正常例3 讨论一.本例诊断：CHD 、劳力性AP 、混合型血脂异常?  ①是②否二.治疗的首要目标是降低LDL-C ? ①是②否三.首选药物是他汀类药? ①是②否四.应该用较强的力度,较大的剂量?  ①是②否五.至少在出院前就必须用上调脂药? ①是②否药物选择一.高胆固醇血症- 首选他汀类药二.高甘油三酯血症- 首选贝特类药三.低HDL-C 血症- 治疗性生活方式改变（TLC ），选药待定四.混合型血脂异常- 以TC 升高为主：首选他汀类药- 若TG>500mg/dL ：首选贝特类或烟酸类药先降低TG, - 如TG<500mg/dL 仍将LDL-C 达标作为首要目标，非HDL-C 作为次要目标。应尽早开始服药（例4 ）住院病历号：488599 住院日期：03 －06 －06  病史摘要：高XX ，男性，60 岁，平素体健，血压正常，否认糖尿病，03 －06 －06 清晨慢跑中突然剧烈胸痛，出大汗，急来急诊，查ECG 示急性下壁MI ，入CCU ，一个月前查体血糖、肝肾功能正常，血脂不详诊断：冠心病AMI （下壁）例4 讨论一.本例诊断CHD.AMI( 下壁)?  ①是②否二.应该在AMI 发病24 小时内测定血脂值? ①是②否三.应该尽早服用他汀类调药?  ①是②否四.对AMI 入院者,在未知血脂测定结果时可以先服他汀类药?  ①是②否五.用药剂量至少一开始可以大些, 其后再按血脂水平调整? ①是②否何时开始服调脂药信不信由你！可以想象有一天，我们会在急诊室使用静脉注射的他汀类药物。常用调脂药一.胆酸螯合剂（树脂类）烤来烯胺（消胆胺）；烤来替泊（降胆宁）二.他汀类（HMG-CoA 还原酶抑制剂）洛伐他汀（美降之）；辛伐他汀（舒降之）；普伐他汀（普拉固、美百乐镇）；氟伐他汀（来适可）；阿伐他汀（立普妥、阿乐）；血脂康胶囊三.烟酸及其衍生物烟酸；烟酸肌醇脂；阿西莫司（乐脂平,益平）常用调脂药四.贝特类（苯氧芳酸类）氯贝特（安妥明）；非诺贝特（力平之）；苯扎贝特（必降脂、脂康平、阿贝他）；益多酯（特调脂、洛尼特）；吉非贝齐（诺衡、康利脂、洁脂）五.胆固醇吸收抑制剂(ezetimibe) 六.其它普鲁布考（丙丁酚）；弹性酶；泛硫乙胺（潘特生）；海鱼油制剂（多烯康、脉乐康、鱼油烯康）中草药制剂（绞股兰、藻酸双酯钠、月见草油、脂必妥）CURVES 试验: 立普妥与其它他汀类降LDL-C 作用的比较关于联合用药（例5 ）病历号：500001	 就诊日期03-08-08  病史摘要：陈XX ，男性，58 岁，3年前广泛前壁AMI ，一年前行PCI 术植入支架3个，患者血压、血糖均正常，血脂TC 、TG 都明显异常，服他汀类药TC 明显改善，但TG 仍明显异常，服贝特类药TG 明显改善，TC 仍明显异常。现已停调脂药2个月，复查ALT 、CK 、BUN 、Cr 均正常TC 10.3mmol/L (400mg/dL) 	 TG 4.5mmol/L (400mg/dL) 	 HDL-C 0.8mmol/L (30mg/dL) 	 LDL-C 7.5mmol/L (290mg/dL) 	 例5 讨论一.先用大剂量阿托伐他汀或辛伐他汀? ①是②否二.用他汀类药和ω－3脂肪酸(脉络康等鱼油制剂) ? ①是②否三.他汀类+贝特类药? ①是②否四.消胆胺+贝特类药? ①是②否关于联合用药国内主流倾向关于高TG 低HDL-C 血症（例6 ）病历号：500100	 就诊日期03 －12 －12  病史摘要：丁XX ，女性，68 岁，糖尿病10 年，血压高10 年，血脂异常20 年，肝、肾功能、CK 均正常，未服过调脂药，三年前因突发性胸痛、大汗急诊住院确诊广泛前壁AMI ，行急症PCI 术，其后至今无症状近日血脂测定结果：		*TC 4.7mmol/L (180mg/dL) 			*TG 5.1mmol/L (450mg/dL) 			*HDL-C 0.7mmol/L (29mg/dL) 			*LDL-C 1.6mmol/L  (61mg/dL)- 直接测定		* 血糖、ALT 、CK 、BUN 、Cr 均在正常范围例6 讨论一.NCEP ATPIII 调脂治疗防治CHD 首要目标是降低LDL-C ? ①是②否二.本例TC 、LDL-C 均在可接受范围? ①是②否三.本例主要问题是TG 太高，HDL-C 太低?  ①是②否四.本例应考虑非HDL-C ，其实就是VLDL-C （高TG 、低HDL-C ）? ①是②否五.本例应首选1. 贝特类药? ①是②否2. 他汀类药?  ①是②否3. 鱼油制剂?  ①是②否4. 烟酸制剂?  ①是②否ALT 或CK 轻度升高能否服调脂药？（例7 ）病历号500108 		 就诊日期03 －12 －12  病史摘要：丁XX ，男性，48 岁，一年前诊断为CHD ，6个月前AMI （下壁及正后壁），有糖尿病，血压正常，近来胸痛频发，冠造提示，冠脉三支病变，都为90 ％以上狭窄，狭窄呈弥漫性,远端血管狭小,并经讨论，不宜行PCI 及CABG 术实验室检查：TC 10.3mmol/L(400mg/dL) 				TG 5.1mmol/L(450mg/dL) 				HDL-C 0.7mmol/L(27.1mg/dL) 				LDL-C 7.3mmol/L(282.5mg/dL) 				 血糖11.8mmol/L 				ALT 79IU/L 				CK 250IU/L 例7 讨论一.本例为病情不宜PCI 及CABG 的高危CHD 者?  ①是②否二.应在控制血糖的同时积极降脂?  ①是②否三.首要目标降TC 、LDL-C ? ①是②否四.应选他汀类药? ①是②否五.本例ALT 79IU/L, 一般不宜用调脂药?  ①是②否六.本例虽然ALT 79IU/L, 但是仍然可以用调脂药? ①是②否七.先用常规剂量调脂药4周,复查www.book118.com-C 的同时测ALT, 若ALT 稍增高,但是仍<120IU/L, 则可以继续用调脂药?  ①是②否八.若复查ALT<79IU/L, 可考虑加大调脂药的剂量? ①是②否九.本例若能完成PCI 或CABG, 仍须强化调脂治疗? ①是②否* * 1. 已有冠心病、脑血管病或周围动脉硬化者。2. 有高血压、糖尿病、肥胖或吸烟者。3. 有冠心病及动脉粥样硬化家族史者，尤其是直系亲属中有早发病或早病死者。4. 有黄瘤或黄疣者。5. 有家族性血脂异常者。6.40 岁以上男性。7. 绝经后女性。---- 中国《血脂异常防治建议》二.哪些重点对象必须检查血脂?  血脂异常者应按NCEP ATPIII 或“中国血脂异常防治建议”进行处理因冠心病及其等危症住院者，出院前应给予服药ACS 、PCI 、CABG 者应尽早给药 他汀类药调脂作用外，还可抗炎、抗血凝、改善内皮功能，稳定斑块,缓解心绞痛等急性冠脉综合征早期应用他汀类药PTT (0-6 小时)  一级预防TexCAPS 二级预防0 - 96 小时MIRACL ( 4 个月) 48-120 小时A to Z  0 WOS 1 2 3 天9 10 天RECIFE Lipid-CAD LAMIL PAIS CARE LIPID 3个6 个4S (2 年) PACT(0 - 24 小时) (6 个月) (1 年) (5-6 年) (3 个月) (3 个月) (2 年) (6 周) 月月David Waters. MD. Circulation 1999, 99:3215-3217 用什么药物治疗更好？20-30 10-20 5-10 ↑HDL －C 20-50 5-25 5-25 烟酸类20-50 5-20 5-20 贝特类7- 30 20-60 20-40 他汀类（%）↓TG ↓LDL －C ↓TC 分类他汀类药物降脂疗效对比他汀类药物（mg  ）脂质和脂蛋白的改变水平阿托伐辛伐洛伐普伐氟伐TC LDL-C HDL-C TG  …10 40 80 10 20  80 …20 40  ……20 40 ………40 80 ………-22% -27%  4-8% - 10-15% -27% -34%  4-8%  -10-20%  -37% -48%  4-8%  -20-30% -42%  - 55%  4-8%  -25-35% Circulation, 2000;101:207 20  40 80 -32% -41% 4-8%  -15-25%  显著低于立普妥10 mg (P<0.02). 显著低于立普妥20 mg (P<0.01). 显著优于相当剂量的其它他汀(P 0.01). 	 表中未显示降脂作用不同对临床结果的影响平均LDL-C 变化百分数-50 -40 -30 -20 -10 剂量(mg) -60 20 40 80 10  洛伐他汀（40mg bid)  立普妥(80 mg qd)  * *  * * * * 辛伐他汀普伐他汀Jones P, Kafonek S, Laurora I, Hunninghake D, for the CURVES Investigators. Am J Cardiol. 1998;81:582-587. * 氟伐他汀目的：减小剂量，降低毒性，增强疗效　　（协同作用）对象：严重血脂异常，尤是严重混合型血脂异常者警惕：毒性增加，引发致命的横纹肌溶解症1. 首选单药治疗2. 进行联合用药应十分慎重，考虑疗效与风险3. 必须联合用药时，应从较小剂量开始，慎密观　察临床反应及监测安全指标（CK 、ALT ）4.ALT 大于正常上限３倍、CK 大于正常上限５倍即应考虑减量或停药高TG/ 低HDL–C 的处理治疗的首要目标是降低LDL-C 减轻体重，增加体力活动(如果存在代谢综合征) 非HDL-C 是治疗的次级目标(如果TG  2.3mmol/L,200 mg/dl) 可考虑应用贝特或烟酸类( 对于冠心病或冠心病等危症) * *