【主证】外感风寒表实证【方解】【方解】【方解】【方解】【方解】【方解】【主证】外感风寒表虚证大青龙汤大青龙汤大青龙汤香苏散香苏散【主证】风邪犯肺之咳嗽证宣降失司，津聚成痰：咳嗽，咯痰不爽风邪犯肺上袭咽喉：咽痒邪正相争：恶风发热舌苔薄白，脉浮【病机】风邪犯肺,宣降失司,津聚成痰。【治法】止咳化痰，疏风宣肺。1. 桂枝汤中如何通过药物配伍而达到“调和营卫”？2. 试分析小青龙汤中干姜、细辛配五味子的意义。3. 如何理解九味羌活汤“药备六经，通治四时”的含义？4. 败毒散中配伍人参有何意义？5. 败毒散证与九味羌活汤证的功效、主治的异同？6. 银翘散为何应用清热解毒的银花、连翘为君？7. 银翘散中配伍辛而微温的荆芥有何意义？8. 桑菊饮证与银翘散证的病机、表现有何不同？9. 根据麻杏甘石汤的主治、病机特点，你对方中的君药如何理解？患者梁XX ，女，58 岁。职业：环卫工人 主诉：恶寒，发热，喘咳痰多2天。 病史：患者素有“慢性支气管炎”、“肺气肿”病史。经常咳嗽，痰多，甚则气喘。前天在工作时因下雨而被淋湿，晚上则出现恶寒、发热、头痛、无汗、周身酸疼，认为是感冒，自服“强力银翘片”，症状未能缓解，昨晚继而出现咳嗽，气喘气急，痰多清稀，颜面微肿，胸膈痞闷，口淡，不欲饮食，苔白滑，脉浮。 分析：辨证：治法： 选方：处方： 小青龙汤《伤寒论》【功用】解表化饮【配伍要点】解表药与温肺药并用以表里双散解表药与温肺药并用以表里双散麻桂＋白芍、姜辛＋五味子，散收并用【运用】辨证要点：恶寒发热，无汗，喘咳痰多清稀，苔白滑临证变化：表邪已解，可去麻桂，或用炙麻黄现代运用：支气管哮喘、支气管肺炎、慢性支气管炎或肺气肿合并感染等属于外寒内饮者。小青龙汤《伤寒论》【医案选读】《刘渡舟临证验案精选》柴某某，男，53 岁，1994 年12 月3日就诊。患咳喘十余年，冬重夏轻，经过许多大医院均诊为“慢性支气管炎”，选用中西药治疗而效果不显。就诊时，患者气喘憋闷，耸肩提肚，咳吐稀白之痰，每到夜晚则加重，不能平卧，晨起则吐痰盈杯盈碗，背部恶寒。视其面色黧黑，舌苔水滑，切其脉弦，寸有滑象。断为寒饮内伏，上射于肺之证，为疏小青龙汤，麻黄9克，桂枝10 克，干姜9克，五味子9克，细辛6克，半夏14 克，白芍9克，甘草10 克。服7剂咳喘大减，吐痰减少，夜能卧寐，胸中觉畅，后以《金匮》桂苓五味甘草汤加杏、夏、姜正邪并顾之法治疗而愈。小青龙汤《伤寒论》【病例分析】要求：分析下列病例，作出中医证的辨证诊断，并拟定治法、处方（包括方名、药物及用量、用法）例：杨某，男，58 岁。主诉：咳嗽、哮喘、痰多而稀4天。患者有慢性支气管炎、肺气肿6年。前几天因不慎淋雨受寒，突发感冒，现症见恶寒，发热，头痛，胸膈痞闷，咳嗽，轻微哮喘，痰多而稀，舌淡红，苔白滑，脉浮。小青龙汤《伤寒论》【讨论】小青龙汤为何以麻桂合剂治外感风寒？止嗽散【方解】蜜紫菀、蜜百部15g －－温而质润，润肺下气，祛痰止咳桔梗12g －－白前12g －－臣：君：开宣肺气，祛痰利膈降气化痰止咳一宣一降，复肺气之宣降，以增强君药止咳化痰之力。【方解】蜜紫菀、蜜百部15g －－温而质润，润肺下气，祛痰止咳桔梗12g －－白前12g －－臣：君：佐：开宣肺气，祛痰利膈降气化痰止咳橘红9g －－辛散疏风，透邪解表荆芥9g －－降利肺气而止咳使：炙甘草6g －－调和诸药【功用】止咳化痰，疏风宣肺【运用】本方为治咳嗽之通剂，随证加减，用治各种咳嗽。辨证要点：咳嗽咽痒，咯痰不爽，微恶寒发热，脉浮。现代应用：呼吸道感染、百日咳、嗜酸性白细胞增多症、支气管炎肺炎、感冒等属于风痰咳嗽者。银翘散《温病条辨》【主证】温病初起，风热表证风热犯卫发热，微恶风寒，无汗，或有汗汗出不畅(热为阳邪) 肺主卫，肺气失宣咳嗽喉为肺系，热毒上攻咽痛温热伤津灼液口渴舌尖红，苔薄白或薄黄，脉浮数【治则】辛凉透散以畅其表，清肺泄热，以解热毒银翘散《温病条辨》【方解】君：金银花25g 、连翘25g-- ⑴清热解毒,芳香辟秽臣：薄荷6g 、牛蒡子9g-- 疏散风热,清利头目,解毒利咽荆芥穗5g 、淡豆豉5g-- 辛而微温，助发散表邪二药虽为辛温之品，但其用量较轻，且伍以大队辛凉药物，辛而不烈，温而不燥，有利透表散邪，而不悖辛凉之旨，为“制性存用”。⑵辛凉透表银翘散《温病条辨》【方解】佐：竹叶6g 、芦根10g-- 清热生津止渴桔梗6g-- 使：生甘草5g-- 宣肺止咳利咽调和诸药，合桔梗利咽君：金银花25g 、连翘25g-- ⑴清热解毒,芳香辟秽臣：薄荷6g 、牛蒡子9g-- 疏散风热,清利头目,解毒利咽荆芥穗5g 、淡豆豉5g-- 辛而微温，助发散表邪⑵辛凉透表银翘散《温病条辨》【功用】辛凉透表，清热解毒【用法】“鲜苇根汤煎，香气大气，即取服，勿过煮”“治上焦如羽，非轻莫举”【运用】“辛凉平剂”辨证要点：发热、微恶寒、咽痛、口渴、脉浮数。临证加减：若恶寒已解或衄者，去荆芥穗、淡豆豉；渴甚，加天花粉、石斛，咳甚，加杏仁、川贝、瓜蒌桑菊饮《温病条辨》【主证】风温初起，客于肺络之咳嗽温热犯肺，客于肺络但咳病在肺络，表证轻浅身热不甚，口微渴“咳，热伤肺络也；身不甚热，病不重也；渴而微，热不甚也。”【治则】清宣肺络，疏风止咳桑菊饮《温病条辨》【方解】君：桑叶9g-- 清宣肺热而止咳，疏散风热而透邪臣：菊花5g-- 二药轻清灵动，直走上焦，善疏肺中风热以消除病因杏仁6g-- 肃降肺气桔梗6g-- 开宣肺气一宣一降，以复肺的宣降功能而止咳佐：连翘5g-- 清热解毒薄荷5g-- 芦根10g-- 疏散风热清热生津止渴使：生甘草5g-- 调和诸药，合桔梗利咽喉疏散风热，清利头目桑菊饮《温病条辨》【运用】“辛凉轻剂”本方实主治风热咳嗽轻证的常用方剂。辨证要点：咳嗽，微热微渴，脉浮而数。临证加减：痰黄稠+ 浙贝母、瓜蒌皮、花粉咽痛+ 岗梅根、牛蒡子、土牛膝目赤+ 夏枯草、决明子、木贼【类方比较】比较银翘散与桑菊饮麻黄杏仁甘草石膏汤《伤寒论》【主证】肺热壅盛之喘证表邪化热壅遏于肺邪热充斥内外身热不解，苔黄，脉浮数肺失宣降咳逆气急，甚则鼻煽表邪未尽，卫气郁闭无汗，脉浮热迫津出汗出，口渴【治法】辛凉宣泄，清肺平喘麻黄杏仁甘草石膏汤《伤寒论》【方解】君：麻黄12g-- 石膏24g-- 二药一辛温，一辛寒；一以宣肺为主，一以清肺为能，石膏倍于麻黄，偏入肺，宣泄肺热，使本方不失为辛凉之剂。麻黄得石膏，宣肺平喘而不助热，为“制性存用”；石膏得麻黄，清解肺热而不凉遏，取“火郁发之”之意。宣肺平喘，兼散邪宣清肺泄热，兼生津清麻黄杏仁甘草石膏汤《伤寒论》【方解】君：麻黄12g-- 宣肺平喘，兼散邪石膏24g-- 清肺泄热，兼生津臣：杏仁9g-- 降利肺气，止咳平喘与麻黄相配，一宣一降，宣降相因；与石膏相伍，一清一降，清肃协同佐使：炙甘草6g-- 调和诸药，合石膏生津止渴宣清降【功用】辛凉宣泄，清肺平喘麻黄杏仁甘草石膏汤《伤寒论》【运用】本方合清、宣、降三法具备，而重在宣泄肺热而平喘，为治风热实喘证的有效常用方剂。辨证要点：发热，喘咳，苔薄黄，脉数，不必悉具表证或拘于有汗无汗。本方原用量，石膏倍用于麻黄，则麻黄温性被制，故二药相合则能清宣肺热而平喘。临证应用，若汗出而喘，石膏五倍于麻黄；若无汗而喘，石膏三倍于麻黄。现代常用治急性支气管炎和肺炎属热壅于肺者若痰热盛者，加鱼腥草、黄芩、瓜蒌、浙贝母麻黄杏仁甘草石膏汤《伤寒论》【讨论】1、与麻黄汤在药物组成与用量上有何差别，如何理解？（比较麻黄汤与麻杏甘石汤）2、“无汗不得用桂枝，有汗不得用麻黄”，本证有汗为何用麻黄？（麻黄在麻黄汤与麻杏甘石汤中配伍意义）防风通圣散薄荷、防风、麻黄、荆芥大黄、芒硝滑石、栀子石膏、黄芩、连翘、桔梗——疏风解表（汗）——泻热通便（下）——清热利湿（利）——清热泻火（清）当归、川芎、白芍——养血活血白术、甘草——健脾益气汗不伤表，下不伤里利不伤津，寒不伤中败毒散《小儿药证直诀》【主证】气虚之人外感风寒湿邪证君：羌活、独活－－【方解】发散风寒，祛湿止痛臣：川芎-- 活血行气兼能祛风止痛柴胡-- 疏散解肌，并能理气一者助解表逐邪，二者畅行气血助宣痹止痛佐：桔梗-- 宣肺枳壳-- 理气一升一降，既复肺之宣肃而止咳，又助化湿祛痰，使气化则湿化前胡-- 化痰止咳茯苓-- 健脾渗湿，杜生痰之源生姜、薄荷-- 助解表达邪【方解】君：羌活、独活-- 发散风寒，祛湿止痛臣：川芎-- 活血行气兼能祛风止痛柴胡-- 疏散解肌，并能理气佐：桔梗-- 宣肺枳壳-- 理气前胡-- 化痰止咳茯苓-- 健脾渗湿，杜生痰之源生姜、薄荷-- 助解表达邪人参-- （1）益气扶正，以驱邪外出（2）散中有补，防辛散伤气使：甘草-- 调和诸药败毒散《小儿药证直诀》【功用】益气解表，祛风除湿【临床运用】本方原为小儿而设，“培其正气，败其邪毒”。后世用于年老、产后、大病后尚未复元，以及素体虚弱而感风寒湿邪见表证者。喻昌用本方治外邪陷里而成痢疾者，后人称之为“逆流挽舟”法败毒散《小儿药证直诀》“逆流挽舟”法：是喻嘉言用此方治疗痢疾初起而有风寒湿表证的一种治法。对于表邪内陷入里而成之痢疾，治疗上用此方疏散表邪，使内陷的邪气还从表（外）而出，表气疏通，里滞亦除，其痢自止。好像在逆流中挽舟上行，故称逆流挽舟。“昌所为逆挽之法，推重此方，盖借人参之大力，而后能逆挽之耳”【主证】素体脾肺气虚，内有痰湿，复感风寒君：苏叶、葛根－－【方解】解表散邪，苏叶兼理气止咳臣：佐：桔梗、枳壳、木香-- 前胡-- 化痰止咳生姜、大枣-- 助解表，和脾胃参苏饮二陈汤－－燥湿化痰止咳理气宽胸，治痰先治气人参-- 补中益气，扶正祛邪，鼓邪外出小结【掌握方剂】麻黄汤、桂枝汤、九味羌活汤、小青龙汤、银翘散、桑菊饮、麻杏甘石汤、败毒散【重点内容】组成、功用、主治病证、配伍（特殊）、用法（特殊）、类方比较【题型】选择题、填空题、名词术语解释、默写方歌、简答题、问答题、病例分析题思考题病例分析* * 各论－解表剂概念“因其轻而扬之”、“其在皮者，汗而发之”立法依据－－汗法一二以解表药为主组成，具有发汗解肌、透疹等作用，主治表证的方剂，称为解表剂。主治病证与分类表证三：外受六淫邪气，邪留肌表之证-- 发热，恶寒，头痛，脉浮风寒表证风热表证辛温解表辛凉解表虚人外感扶正解表辛温解表剂辛凉解